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"text": "全国中医药行业高等教育 “十四五” 规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十一版）外科学（新世纪第五版）（供中医学、针灸推拿学、中西医临床医学、护理学等专业用）全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材 （第一批）全国高等中医药院校规划教材（第十一版）外科学（新世纪第五版）（供中医学、针灸推拿学、中西医临床医学、护理学等专业用）主 编 谢建兴中国中医药出版社图书在版编目（CIP）数据外科学/谢建兴主编.一5版.一北京： \n中国中医药出版社，2021.6 \n全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材 \nISBN978-7-5132-6816-5I. $\\textcircled{1}$ 外.…Ⅱ. $\\textcircled{1}$ 谢..Ⅲ. $\\textcircled{1}$ 外科学－中医一学院一教材IV. $\\textcircled{1}$ R6中国版本图书馆CIP数据核字（2021）第052089号融合出版数字化资源服务说明全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材为融合教材，各教材相关数字化资源（电子教材、PPT课件、视频、复习思考题等）在全国中医药行业教育云平台“医开讲”发布。",
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"text": "资源访问说明扫描右方二维码下载“医开讲APP”或到“医开讲网站”（网址：www.e-lesson.cn）注册登录，输人封底“序列号”进行账号绑定后即可访问相关数字化资源（注意：序列号只可绑定一个账号，为避免不必要的损失，请您刮开序列号立即进行账号绑定激活）资源下载说明本书有配套PPT课件，供教师下载使用，请到“医开讲网站”（网址：www.e-lesson.cn）认证教师身份后，搜索书名进人具体图书页面实现下载。中国中医药出版社出版 \n北京经济技术开发区科创十三街31号院二区8号楼 \n邮政编码100176 \n传真010-64405721 \n三河市同力彩印有限公司印刷 \n各地新华书店经销开本 $889\\times1194$ 1/16印张27.5字数733千字2021年6月第5版2021年6月第1次印刷书号ISBN978-7-5132-6816-5定价95.00元网址 www.cptcm.com服务热线010-64405720 微信服务号zgzyycbs 购书热线 010-89535836 微商城网址https://kdt.im/LIdUGr 维权打假010-64405753 天猫旗舰店网址https://zgzyycbs.tmall.com 如有印装质量问题请与本社出版部联系（010-64405510） 版权专有侵权必究 ",
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"text": "全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十一版）主编谢建兴（广州中医药大学）副主编（以姓氏笔画为序）王伊光（北京中医药大学） 关伟（山西中医药大学）许斌（辽宁中医药大学） 金珊（天津中医药大学）顾宏刚（上海中医药大学） 高文喜（湖北中医药大学）阚成国（黑龙江中医药大学）编委（以姓氏笔画为序）王敏（成都中医药大学） 王永恒（湖南中医药大学）王守铭（福建中医药大学） 王志刚（广州中医药大学）李先强（山东中医药大学） 杨先玉（江西中医药大学）连树林（长春中医药大学） 余奕军（江西中医药大学）沈毅（安徽中医药大学） 张琪（浙江中医药大学）张楠（河南中医药大学） 陈天波（云南中医药大学）段绍斌（新疆医科大学） 侯俊明（陕西中医药大学）姚晓光（河北中医学院） 曾家耀（广西中医药大学）潘海邦（甘肃中医药大学） 魏云飞（南京中医药大学）学术秘书刘鸿（广州中医药大学） 李俊（江西中医药大学）全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十一版）主编谢建兴（广州中医药大学）副主编顾宏刚（上海中医药大学） 关伟（山西中医药大学）李先强（山东中医药大学） 王志刚（广州中医药大学）王敏（成都中医药大学） 李俊（江西中医药大学）姚晓光（河北中医学院） 魏云飞（南京中医药大学）",
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"text": "王丹（湖北中医药大学） 王成李（北京中医药大学）王兆阳（河南中医药大学） 叶晓峥（浙江中医药大学）刘鸿（广州中医药大学） 刘举达（安徽中医药大学）刘建郭（福建中医药大学） 杨得振（陕西中医药大学）吴楠（天津中医药大学） 陈天波（云南中医药大学）易剑锋（甘肃中医药大学） 孟宪萌（辽宁中医药大学）段绍斌（新疆医科大学） 高峰（长春中医药大学）郭璐（广西中医药大学） 黄湘俊（湖南中医药大学）喻少雷（黑龙江中医药大学）学术秘书倪效（上海中医药大学）全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十一版）名誉主任委员余艳红（国家卫生健康委员会党组成员，国家中医药管理局党组书记、副局长）主任委员王志勇（国家中医药管理局党组成员、副局长）副主任委员王永炎（中国中医科学院名誉院长、中国工程院院士）张伯礼（天津中医药大学名誉校长、中国工程院院士）黄璐琦（中国中医科学院院长、中国工程院院士）卢国慧（国家中医药管理局人事教育司司长）委员（以姓氏笔画为序）王伟（广州中医药大学校长） \n石岩（辽宁中医药大学党委书记） \n石学敏（天津中医药大学教授、中国工程院院士） \n匡海学（教育部高等学校中药学类专业教学指导委员会主任委员、黑龙江中医药大学教授） \n吕文亮（湖北中医药大学校长） \n朱卫丰（江西中医药大学校长） \n刘力（陕西中医药大学党委书记） \n刘星（山西中医药大学校长） \n安冬青（新疆医科大学副校长） \n许二平（河南中医药大学校长） \n李灿东（福建中医药大学校长） \n李金田（甘肃中医药大学校长） \n杨柱（贵州中医药大学党委书记） \n余曙光（成都中医药大学校长） \n谷晓红（教育部高等学校中医学类专业教学指导委员会主任委员、北京中医药大学党委书记） \n冷向阳（长春中医药大学校长） \n宋春生（中国中医药出版社有限公司董事长） \n陈忠（浙江中医药大学校长） \n陈可冀（中国中医科学院研究员、中国科学院院士、国医大师） \n金阿宁（国家中医药管理局中医师资格认证中心主任） \n周仲瑛（南京中医药大学教授、国医大师） \n胡刚（南京中医药大学校长） \n姚春（广西中医药大学校长） \n徐安龙（教育部高等学校中西医结合类专业教学指导委员会主任委员、北京中医药大学校长） \n徐建光（上海中医药大学校长） \n高秀梅（天津中医药大学校长） \n高树中（山东中医药大学校长） \n高维娟（河北中医学院院长） \n郭宏伟（黑龙江中医药大学校长） \n曹文富（重庆医科大学中医药学院院长） \n彭代银（安徽中医药大学校长） \n路志正（中国中医科学院研究员、国医大师） \n熊磊（云南中医药大学校长） \n戴爱国（湖南中医药大学校长）",
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"text": "秘书长（兼）卢国慧（国家中医药管理局人事教育司司长）宋春生（中国中医药出版社有限公司董事长）办公室主任张欣霞（国家中医药管理局人事教育司副司长）李秀明（中国中医药出版社有限公司副经理）办公室成员陈令轩（国家中医药管理局人事教育司综合协调处副处长）李占永（中国中医药出版社有限公司副总编辑）张恒宇（中国中医药出版社有限公司副经理）沈承玲（中国中医药出版社有限公司教材中心主任）全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十一版）组长余艳红（国家卫生健康委员会党组成员，国家中医药管理局党组书记、副局长）副组长张伯礼（中国工程院院士、天津中医药大学教授）王志勇（国家中医药管理局党组成员、副局长）组员卢国慧（国家中医药管理局人事教育司司长） \n严世芸（上海中医药大学教授） \n吴勉华（南京中医药大学教授） \n王之虹（长春中医药大学教授） \n匡海学（黑龙江中医药大学教授） \n刘红宁（江西中医药大学教授） \n翟双庆（北京中医药大学教授） \n胡鸿毅（上海中医药大学教授） \n余曙光（成都中医药大学教授） \n周桂桐（天津中医药大学教授） \n石岩（辽宁中医药大学教授） \n黄必胜（湖北中医药大学教授）",
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"text": "为全面贯彻《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》和全国中医药大会精神，落实《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》《教育部国家卫生健康委国家中医药管理局关于深化医教协同进一步推动中医药教育改革与高质量发展的实施意见》，紧密对接新医科建设对中医药教育改革的新要求和中医药传承创新发展对人才培养的新需求，国家中医药管理局教材办公室（以下简称“教材办”）中国中医药出版社在国家中医药管理局领导下，在教育部高等学校中医学类、中药学类、中西医结合类专业教学指导委员会及全国中医药行业高等教育规划教材专家指导委员会指导下，对全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材进行综合评价，研究制定《全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材建设方案》，并全面组织实施。鉴于全国中医药行业主管部门主持编写的全国高等中医药院校规划教材目前已出版十版，为体现其系统性和传承性，本套教材称为第十一版。本套教材建设，坚持问题导向、目标导向、需求导向，结合“十三五”规划教材综合评价中发现的问题和收集的意见建议，对教材建设知识体系、结构安排等进行系统整体优化，进一步加强顶层设计和组织管理，坚持立德树人根本任务，力求构建适应中医药教育教学改革需求的教材体系，更好地服务院校人才培养和学科专业建设，促进中医药教育创新发展。",
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"text": "本套教材建设过程中，教材办聘请中医学、中药学、针灸推拿学三个专业的权威专家组成编审专家组，参与主编确定，提出指导意见，审查编写质量。特别是对核心示范教材建设加强了组织管理，成立了专门评价专家组，全程指导教材建设，确保教材质量。本套教材具有以下特点：1.坚持立德树人，融入课程思政内容把立德树人贯穿教材建设全过程、各方面，体现课程思政建设新要求，发挥中医药文化育人优势，促进中医药人文教育与专业教育有机融合，指导学生树立正确世界观、人生观、价值观，帮助学生立大志、明大德、成大才、担大任，坚定信念信心，努力成为堪当民族复兴重任的时代新人。2.优化知识结构，强化中医思维培养在“十三五”规划教材知识架构基础上，进一步整合优化学科知识结构体系，减少不同学科教材间相同知识内容交叉重复，增强教材知识结构的系统性、完整性。强化中医思维培养，突出中医思维在教材编写中的主导作用，注重中医经典内容编写，在《内经》《伤寒论》等经典课程中更加突出重点，同时更加强化经典与临床的融合，增强中医经典的临床运用，帮助学生筑牢中医经典基础，逐步形成中医思维。3.突出“三基五性”，注重内容严谨准确坚持“以本为本”，更加突出教材的“三基五性”，即基本知识、基本理论、基本技能，思想性、科学性、先进性、启发性、适用性。注重名词术语统一，概念准确，表述科学严谨，知识点结合完备，内容精炼完整。教材编写综合考虑学科的分化、交叉，既充分体现不同学科自身特点，又注意各学科之间的有机衔接；注重理论与临床实践结合，与医师规范化培训、医师资格考试接轨。",
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"text": "4.强化精品意识，建设行业示范教材选行业权威专家，吸纳一线优秀教师，组建经验丰富、专业精湛、治学严谨、作风扎实的高水平编写团队，将精品意识和质量意识贯穿教材建设始终，严格编审把关，确保教材编写质量。特别是对32门核心示范教材建设，更加强调知识体系架构建设，紧密结合国家精品课程、一流学科、一流专业建设，提高编写标准和要求，着力推出一批高质量的核心示范教材。5.加强数字化建设，丰富拓展教材内容为适应新型出版业态，充分借助现代信息技术，在纸质教材基础上，强化数字化教材开发建设，对全国中医药行业教育云平台“医开讲”进行了升级改造，融入了更多更实用的数字化教学素材，如精品视频、复习思考题、AR/VR等，对纸质教材内容进行拓展和延伸，更好地服务教师线上教学和学生线下自主学习，满足中医药教育教学需要。本套教材的建设，凝聚了全国中医药行业高等教育工作者的集体智慧，体现了中医药行业齐心协力、求真务实、精益求精的工作作风，谨此向有关单位和个人致以衷心的感谢！尽管所有组织者与编写者竭尽心智，精益求精，本套教材仍有进一步提升空间，敬请广大师生提出宝贵意见和建议，以便不断修订完善。国家中医药管理局教材办公室中国中医药出版社有限公司2021年5月25日",
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"text": "在我国第十四个五年规划的开局之年，为适应学科的发展、医学知识的更新及我国中医药高等教育发展的需要，在国家中医药管理局教材办公室宏观指导下，启动了全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材的编写工作。全国高等中医药院校规划教材《外科学》是10余年来全国各中医药院校采用最多的外科学教材，深受师生的好评及欢迎，教学实践证明，该教材是一本适用于中医药院校且具有中医药特色的优秀教材。此次修订是在上一版《外科学》教材基础上，从中医药院校的教学实际出发，坚持理论联系实际的原则进行的。为确保教材的连贯性、继承性和系统性，我们以上版教材的体例结构为基础，围绕上版规划教材评价报告指出的存在问题，有针对性地进行修订完善。为解决教材内容多和教学课时相对有限的矛盾，对部分内容缩编瘦身，力求文字精练，并减少不必要的交叉重复。同时，增加了当今外科学的新进展、新技术、新方法的介绍。考虑到中医药院校的教材特色，适当增加某些外科疾病较为成熟的中西医结合理论和治疗方法。内容涵盖中医、中西医结合执业医师考试及住院医师规范化培训和研究生入学考试的知识内容，以适应更多临床实际需要。本教材仍坚持体现“三基五性”的指导原则。三基，即基本理论、基本知识和基本技能；五性，即科学性、先进性、思想性、启发性和适用性。并在教材中融入课程思政内容，体现教材服务教育“立德树人”的根本任务。特别注重教材的总体优化和编写规范。在教学实践中特别强调学生动手能力的培养，旨在塑造一个思维敏捷、操作熟练的外科医生。",
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"text": "教材共20章，并附示教见习和中英文名词对照。第一章绪论由谢建兴编写，第二章无菌术由关伟编写，第三章麻醉由余奕军编写，第四章体液与营养代谢由金珊、沈毅编写，第五章输血由魏云飞编写，第六章外科休克由潘海邦编写，第七章重症救治与监护由许斌编写，第八章围术期处理由李先强编写，第九章外科感染由杨先玉、连树林编写，第十章损伤由张楠、侯俊明、高文喜、顾宏刚编写，第十一章肿瘤由段绍斌、侯俊明、王永恒编写，第十二章急腹症由段绍斌、张琪编写，第十三章甲状腺疾病及第十四章乳房疾病由曾家耀编写，第十五章胃十二指肠溃的外科治疗由姚晓光编写，第十六章门静脉高压症由沈毅编写，第十七章肠炎性疾病的外科治疗由王永恒编写，第十八章腹外疝由王敏编写，第十九章泌尿与男性生殖系统疾病由王志刚、金珊、高文喜、陈天波、王伊光编写，第二十章周围血管疾病由阙成国编写，附录示教见习和英汉名词对照由王守铭编写。全书插图125幅，表格42帧，力求突出外科教材的直观性、形象性。本教材编委会成员来自全国24所中医药院校，均是具有丰富临床和教学经验的外科教授和专家，是目前我国各中医药院校外科学教学的中坚力量，基本反映了目前各中医药院校的外科学教学水平。通过集体制定编写计划、分工编写、集体讨论定稿等流程，严格按照教材编写要求，确保教材内容及质量满足教学需要。编委会成员对这次编写工作高度重视，在编写过程中不断提出改进意见，力求教材内容严谨认真、科学规范，又能体现出与时俱进的新亮点。",
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"text": "本教材的特色之一是本次修订增加了大量的数字化内容。成立了数字化编创委员会，由上海中医药大学顾宏刚总体负责，关伟、李俊等全体编委会成员齐心协力，共同完成了数字化内容的编写和整合工作。每个章节数字化内容包括教学大纲、PPT、复习思考题和教学视频，其中教学视频不仅有章节精选内容的教学示范课，还增加了某些专业操作或知识点的视频示范和解说。数字化内容形式多样化，丰富了本教材的教学内容，更加方便老师教学和学生自主学习。数字化内容作为纸质版教材的延伸，难免存在不足之处，诚请各位同道不吝赐教，以便后续进一步补充和完善。我们力求通过众多专家的努力，从整体上进一步提高教材质量，编写出适合教学需要的精品教材。希望大家在使用过程中提出宝贵意见，以便再版重印时进一步修订提高。《外科学》编委会2021年4月第一章 绪论一、外科学的发展及成就二、我国外科学发展概况 2三、怎样学习外科学 3第二章 无菌术第一节概述 5 \n第二节手术器械、物品、敷料的消毒和灭菌 6 \n一、化学消毒剂 6 \n二、物理灭菌法 6第三节手术人员和患者手术区域的准备一、手术人员的准备 8 \n二、患者手术区域的准备 11 \n三、手术区铺无菌巾 12 \n第四节手术进行中的无菌原则 12 \n第五节手术室的管理 13 \n一、一般手术室的设置和要求 13 \n二、手术室的消毒法 14",
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"text": "第三章 麻醉 15第一节麻醉前准备和用药 15一、麻醉前访视 15 \n二、麻醉前用药 16 第二节 针刺镇痛与辅助麻醉 16一、对“针刺麻醉”的评价 17 \n二、针刺镇痛的实施 17第三节局部麻醉 18一、局麻药的药理 18 \n二、常用局部麻醉方法 19三、局麻药的不良反应 21第四节椎管内阻滞麻醉 22一、椎管内麻醉的有关解剖生理 22 \n二、 蛛网膜下腔阻滞麻醉的实施 25 \n三、硬膜外腔阻滞麻醉的实施 28 \n四、椎管内复合麻醉的实施 30第五节全身麻醉 31一、全身麻醉深度的判断方法 31 \n二、全身麻醉药 31第六节气管内插管术 37一、适应证 38 \n二、术前准备及麻醉方法 38 \n三、气管内插管法 39 \n四、拔管术 40 \n五、并发症 40第七节术后镇痛 41一、镇痛药物 41 \n二、镇痛方法 42第四章 体液与营养代谢 44第一节体液代谢、酸碱平衡及其维持 44体液的含量和分布 44 \n水的生理功能和平衡 44 \n三、体液的电解质含量及其代谢 46 \n四、体液平衡的调节 46 \n五、酸碱平衡的维持 47 \n六、水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性48",
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"text": "第二节体液代谢的失调 49一、水和钠的代谢紊乱 4914目录二、钾的异常 53 \n三、钙的异常 56 \n四、镁的异常 57 \n五、磷的异常 58第三节 酸碱平衡失调 58一、代谢性酸中毒 59 \n二、代谢性碱中毒 61 \n三、呼吸性酸中毒（呼酸） 62 \n四、呼吸性碱中毒（呼碱） 63 \n五、混合型酸碱失衡 64第四节外科补液 66一、临床外科补液处理的基本原则 66 \n二、外科补液的基本要求 66 \n三、补液量计算及液体选择 67 \n四、如何补充液体 68 \n五、手术前后补液 68 \n六、安全补液的注意事项及监护指标 69第五节营养状态的评定与监测 70一、 临床评价 70 \n二、 人体测量 70 \n三、内脏蛋白测定 71 \n四、免疫功能测定 71 \n五、氮平衡测定 71第六节肠内营养和肠外营养 71一、肠内营养 71 \n二、肠外营养 73第七节外科营养支持的并发症及防治 75EN的并发症及其防治 75 \n二、PN的并发症及其防治 76第五章 输血 78第一节外科输血的适应证、禁忌证及输血方法一、适应证 78 \n二、禁忌证 79 \n三、输血方法 79 \n四、输血的注意事项 80",
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"text": "第二节输血反应及并发症 80一、与输人血液质量有关的反应 80 \n二、与大量快速输血有关的并发症 83 \n三、输血传播的疾病 84 \n四、与输血操作有关的并发症 84第三节 血浆及血浆增量剂 85一、血浆 85 \n二、血浆增量剂 86 \n第四节 自体输血与成分输血 87 \n一、自体输血 87 \n二、成分输血 88 第六章 外科休克 90第一节概述 90一、休克的分类 90 \n二、 休克的病理生理 90 \n三、休克对重要脏器功能的影响 93 \n四、休克的临床表现和监测 95 \n五、休克的预防和治疗 97第二节外科常见的休克 99一、 低血容量性休克 99 \n二、感染性休克 100第七章 重症救治与监护 103第一节心肺脑复苏 103一、概述 103二、心肺复苏三、脑复苏 112第二节多器官功能障碍综合征 115一、概述 115 \n二、 急性肾衰竭 118 \n三、急性呼吸窘迫综合征 124 \n四、应激性溃疡 126 \n五、肝功能衰竭 127第三节 重症监护 128一、概述 128 \n二、 循环系统的监护 129 \n三、呼吸系统的监护 129 \n四、病情评估 130 \n五、人文关怀 131",
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"text": "第八章 围术期处理 132第一节术前准备 132一、手术按缓急程度的分类 132 \n二、对手术耐受力的评判 132 \n三、一般准备 133 \n四、特殊准备 133第二节术后处理 135一、术后常规处理 135 \n二、 卧位与活动 135 \n三、术后常见不适及处理 135 \n四、饮食 136 \n五、预防感染 136 \n六、伤口处理 137第三节术后并发症的防治 137一、术后出血 137 \n二、 切口并发症 138 \n三、肺部并发症 138 \n四、泌尿系感染 139 \n五、下肢深静脉血栓形成 139第九章 外科感染 140第一节概述 140一、分类 140 \n二、病因病理 140 \n三、临床表现 142 \n四、诊断 142 \n五、治疗 142 \n六、预防 143第二节局部感染 143一、疖 143 \n二、痈 144 \n三、急性蜂窝织炎 145 \n四、丹毒 145 \n五、急性淋巴管炎 146 \n六、急性淋巴结炎 146 \n七、脓肿 147第三节手部急性化脓性感染 148一、甲沟炎 148二、脓性指头炎 149 \n三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎 149 \n四、手掌深部间隙化脓性感染 150 \n第四节 全身性感染 151 \n第五节特异性感染 152 \n一、破伤风 152 \n二、 气性坏疽 155 \n三、颈淋巴结结核 157",
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"text": "第六节抗菌药物在外科临床中的合理应用 157一、抗菌药物治疗外科感染性疾病的适应证 158二、 预防性应用抗菌药物的适应证 158三、选择及应用抗菌药物的原则 158第十章 损伤 159第一节概述 159一、病因 159 \n二、 病理 159 \n三、分类原则 159 \n四、临床表现 160 \n五、诊断 161 \n六、治疗原则 161 第二节损伤修复与伤口处理 163一、损伤组织的修复与伤口的愈合 163 \n二、伤口处理 164 \n[附］清创术的操作技术 165第三节颅脑损伤 166一、头皮损伤 166 \n二、颅骨损伤 167 \n三、脑损伤 168第四节胸部损伤 175一、肋骨骨折 176 \n二、气胸 178 \n三、血胸 180 \n第五节 腹部损伤 181 \n第六节 泌尿系损伤 186一、肾损伤 18616目录二、膀胱损伤 188三、尿道损伤 189第七节多发性创伤与挤压综合征 191一、多发性创伤 191二、挤压综合征 193第八节烧伤 195 \n第九节冷伤 202一、非冻结性损伤 202二、冻结性冷伤 203第十节咬伤 204一、狗咬伤 204 \n二、毒蛇咬伤 205 \n三、昆虫蛮伤 206",
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"text": "第十一章 肿瘤 208第一节 概述 208 \n第二节 常见体表肿物 214 \n一、脂肪瘤 214 \n二、 纤维瘤 214 \n三、神经纤维瘤和神经纤维瘤病 214 \n四、皮脂腺囊肿 215 \n五、皮样囊肿 215 \n六、表皮囊肿 215 \n七、血管瘤 215 \n八、黑痣及黑色素瘤 216 \n九、淋巴管瘤 217 \n十、皮肤癌 217 \n第三节 肺癌 217 \n第四节 食管癌 224 \n第五节 胃癌 231 \n第六节 大肠癌 235 \n第七节 原发性肝癌 241第十二章 急腹症 246第一节 概述 246 \n第二节 急性腹膜炎 251 \n第三节 急性阑尾炎 256 \n第四节 胆道感染及胆石症 262一、胆道感染 265二、胆石症 268第五节 急性胰腺炎 271 \n第六节 肠梗阻 276 \n第七节 胃十二指肠溃疡急性穿孔 282 \n第八节 常见急腹症的鉴别 285 \n一、根据急性腹痛的部位进行鉴别 286 \n二、内科腹痛与外科腹痛的鉴别 287 \n三、常见内科、妇科、泌尿外科急性腹痛 \n症的诊断要点 287 \n四、常见外科急腹症的鉴别 288",
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"text": "第十三章 甲状腺疾病 290第一节 概述 290 \n第二节 单纯性甲状腺肿 293 \n第三节 甲状腺炎 295 \n一、急性甲状腺炎 295 \n二、 亚急性甲状腺炎 295 \n三、慢性甲状腺炎 296 \n第四节甲状腺功能亢进症 298 \n第五节 甲状腺肿瘤 302 \n一、甲状腺腺瘤 302 \n二、甲状腺癌 304 \n附：颈部肿物的鉴别诊断 307 \n一、颈部的解剖分区 307 \n二、颈部肿物的诊断 307第十四章 乳房疾病 309第一节 概述 309 \n第二节 急性乳腺炎 311 \n第三节 乳腺囊性增生病 313 \n第四节 乳房纤维腺瘤 314 \n第五节 乳腺癌 315第十五章 胃十二指肠溃疡的外科治疗 322第一节胃十二指肠溃疡大出血 322 \n第二节 瘢痕性幽门梗阻 324 \n第三节 胃大部切除术及术后并发症 325第十六章 门静脉高压症 328第十七章 肠炎性疾病的外科治疗·.337第一节 克罗恩病 337 \n第二节 溃疡性结肠炎 339 \n第三节 肠结核 340第十八章 腹外疝 342第一节 概述 342 \n第二节 腹股沟斜疝 344 \n第三节 腹股沟直疝 348 \n第四节 股疝 350 \n第五节 其他疝 351 \n一、 切口疝 351 \n二、脐疝 352 \n三、白线疝 352",
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"text": "第十九章 泌尿与男性生殖系统疾病···353第—节概述 353 \n第二节泌尿系结石 362 \n一、上尿路结石 363 \n二、下尿路结石 365 \n第三节慢性前列腺炎 366 \n一、慢性细菌性前列腺炎 366二、慢性非细菌性前列腺炎 367第四节 前列腺增生 368 \n第五节 阴茎勃起功能障碍 372 \n第六节 泌尿系统肿瘤 376 \n一、肾癌 376 \n二、膀胱癌 377 \n三、前列腺癌 380第二十章 周围血管疾病 383第一节 概述 383 \n第二节 血栓闭塞性脉管炎 384 \n第三节 动脉硬化性闭塞症 388 \n第四节 下肢深静脉血栓形成 390 \n第五节 下肢静脉曲张 393附一 示教见习 397 见习一 外科手术基本操作技术 397 \n见习二 外科感染及换药 404 \n见习三 外科急救 406附二 英汉名词对照 412 主要参考书目 417一、外科学的发展及成就医学的发展同社会、文化、科学和哲学的发展密不可分。古代医学起源于古代文明中心的古埃及、古巴比伦、古印度和古中国。前 $700\\sim$ 前600年，希腊人吸取埃及和亚洲的文化，成为后来罗马及欧洲医学的发展基础。",
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"text": "外科学（surgery）这一英文名由希腊文cheir（手）和ergon（工作）组合而成，其原来的含义为手工、手艺。因为远在原始公社时代，“外科医师”仅能做些诸如体表止血、拔除人体内的箭头等简单的医疗操作，所以被看作是一种手艺或技巧。前 $3000\\sim$ 前1500年，“外科医师”便能做断肢、眼球摘除手术。外科学最初的奠基人，古希腊的伟大医学家希波克拉底（Hippocrates，前460一前377）将伤口分为化脓性和非化脓性两种，他在手术前严格要求清洁，手术中用煮沸的雨水清洗伤口，使伤口容易愈合。塞尔萨斯（A.C.Celsus，1世纪）首先用丝线结扎血管，对炎症的红、肿、热、痛四大症状的描述仍沿用至今。盖伦（C.Galan，130—210）区别了动脉和静脉，创用扭绞法制止血管的出血。阿维森纳（Avicenna，980一1037）总结了前人的经验和自己的实践，写出举世闻名的《医典》，其中记载了骨折时石膏绷带固定法、肿瘤的治疗原则等许多问题。在宗教信条和经院哲学统治下的中世纪，严禁尸体解剖，不准做流血的手术，使外科学的发展处于低谷时期。直到欧洲工业革命蓬勃兴起后，旧制度的桔被冲破，外科学迎来了一个迅猛发展的时期。从19世纪40年代起，先后解决了手术疼痛、伤口感染、止血、输血等问题，现代外科学的发展突飞猛进。",
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"text": "手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一。1846年Morton首先使用乙醚全身麻醉；1892年Schleich用可卡因进行局部浸润麻醉，但因其毒性高，不久即由普鲁卡因所代替。此后，麻醉药物及麻醉方法不断完善和发展，为手术创造了良好的条件。伤口感染也曾是外科医生面临的重大困扰之一。1846年Semmelweis首创在检查产妇前用漂白粉洗手，使产妇死亡率由 $10\\%$ 下降为 $1\\%$ ，这是抗菌术（antisepsis）的开端。Lister是公认的外科抗菌的创始人，1867年他创用石炭酸溶液冲洗器械，使截肢术的死亡率由 $46\\%$ 下降至 $15\\%$ 1877年Beergmann采用蒸汽灭菌法，并对布单、敷料、手术器械的灭菌技术进行了深人的研究，为现代外科创建了无菌技术，使抗菌法（antisepsis）演进到灭菌法（asepsis）。1889年Furbringer倡导手臂消毒法。1890年Halsted倡议戴灭菌橡皮手套进行手术，使无菌技术进一步完善。1929年Fleming发现了青霉素，1935年Domagk提倡应用百浪多息（磺胺类），使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。手术出血也曾是妨碍外科发展的重要因素之一。1872年Wells介绍了止血钳。1873年Esmarch在截肢时首先使用了止血带。1901年Land-Steiner发现了血型，开创了输血方法。1915年Lewisohn用枸橡酸钠加人血液中防止凝血，以后又建立了血库，为手术的广泛开展打下了基础。",
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"text": "自先后发现青霉素和百浪多息后，新的各种抗生素不断地合成，外科学的发展进人了一个全新时期。20世纪50年代初，低温麻醉、体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了道路；60～70年代，显微外科技术的发展，推动了创伤、整复和器官移植外科的前进；70～80年代后，现代外科微创理念和技术的快速发展，大大降低了传统手术的创伤，减轻了患者的痛苦。最近，第三代机器人手术系统（robotic surgicalsystem）问世，其特点是精确性高、灵活性好，已在少数大型医院应用。为了提高外科危重患者救治的成功率，减轻患者生理和心理上的创伤，近年来有关损伤控制外科、快速康复外科及日间手术等观念不断在临床上推广应用，取得了很好的效果。21世纪是生物和信息的时代，随着克隆技术、纳米技术、基因工程和组织细胞工程的进一步发展和完善，毫无疑问，外科学将会取得更大更快的进展。二、我国外科学发展概况我国医学史上外科起源很早。前14世纪商代的甲骨文中就有“”“疮”等字的记载。周代（前1066一前249年）外科医师被称为“疡医”，主治脓疡、溃疡、金创和折疡。汉代杰出的外科学家华佗（141一203）用“麻沸散”进行全身麻醉，施行死骨剔除术和剖腹术等。东汉张仲景的《金匮要略》对后世外科的发展也有很大的影响，如治疗肠痈、寒疝、浸淫疮、狐惑病等的方药，至今仍被临床应用。南北朝时期的《刘涓子鬼遗方》是我国现存的第一部外科学专著，主要内容有痛疽的鉴别诊断，治疗金疮、痛疽、疮疖、皮肤病的经验总结。隋代巢元方等集体编写的《诸病源候论》（610年）是我国第一部病因病理学专著，其中对瘦积聚、瘿瘤、丹毒、疗疮、痔瘘、兽蛇咬伤等外科病的病因病理学有较系统论述；并提出“腹（网膜）”脱出的手术和肠吻合的方法；对炭疽的感染途径已认识到“人先有疮而乘马”所得病；并指出单纯性甲状腺肿的发生与地区的水质有关。在唐代孙思所著《备急千金要方》（652年）中记载了应用手法整复下颌关节脱位，与西医学采用的手法相类似；蔺道人著的《仙授理伤续断秘方》（841年）是我国第一部伤科专著，制订了一套骨折整复固定方法和处理开放性骨折需要注意的规则。宋代王怀隐著《太平圣惠方》（1292年）中已有础剂治疗痔核的记载。金元时期齐德之著有《外科精义》（1335年），总结了前人各种方书的经验，认为外科病是阴阳不和、气血凝集所致，指出治其外而不治其内、治其末而不治其本的观点是错误的。危亦林著《世医得效方》（1337年）已有正骨经验，如在骨折或脱白的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉；用悬吊复位法治疗脊柱骨折。明代，中医外科学的发展已相当成熟，名医著作较多，如薛己的《外科枢要》《外科发挥》《外科经验方》，汪机的《外科理例》，陈文治的《疡科选粹》等均有特点。但以陈实功所著《外科正宗》影响最大，该书细载病名，各附治法，条理清晰，内容充实；其中记载有颈切断气管应急用丝线缝合刀口。清代以后，如祁广生的《外科大成》陈士铎的《外科秘录》顾世澄的《疡医秘录》等均有丰富的内容，更加完善了中医外科系统理论，丰富了临床经验。特别是中华人民共和国成立后，根据党的中西医结合的方针政策，用现代科学技术来研究整理中医药，取得了丰硕的成果，如针刺麻醉和中西医结合治疗急腹症、骨折、多脏器功能衰竭、肿瘤、痔瘘、脉管炎等方面都有显著成绩，为中医学走向世界打下了基础。",
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"text": "我国西医外科学虽有百余年的历史，但在半封建、半殖民地的旧中国，发展十分缓慢，一直处于落后状态。新中国成立后，在党的领导下，我国西医外科学有了飞速的发展，外科队伍不断壮大，腹部外科、显微外科、骨科、烧伤外科、心血管外科、矫形外科、泌尿外科、神经外科、小儿外科、老年外科、麻醉外科等各专科先后建立。近年来由于医学基础理论、实验外科的深人发展，又建立了组织和器官移植等新的学科。我国于1958年成功抢救了一位大面积深度烧伤的患者后，治愈了不少Ⅲ度烧伤面积超过$90\\%$ 的患者，治疗烧伤的整体水平进人国际先进行列；1963年首次成功地为一位患者接活了完全离断的右前臂，这在世界外科学领域内当时处于领先地位。1980年后，我国外科学发展迅速，很多领域已赶上甚至超越发达国家的水平。而当今外科领域最具代表性的发展方向是微创外科。自 20 世纪 80 年代中期始，微创外科技术在我国逐步推广，目前在各个外科领域均广泛应用，包括各类腔镜手术、介人手术，以及目前最先进的达·芬奇机器人手术，同时每年手术总例数高居世界第一。世界上每一门技术都是由前人辛苦探索研究积累而成，外科学也一样，在历史发展长河中，为解除患者疾病痛苦而努力钻研的千千万万外科工作者对外科学的发展做出的贡献，都值得我们继承与学习。青年一代责任在肩，不忘来时路，薪火相传承，我国外科学事业必然会得到更加迅猛的发展，必将取得更加令人瞩目的成就。",
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"text": "三、怎样学习外科学（一）外科学的范畴外科学的范畴是在医学的发展中逐渐形成和不断更新的。外科学的内容包括许多体表和体内的疾病。按病因分类，外科疾病大致可分为五类：1.损伤由于外来暴力或其他的致伤因子所引起的组织破坏，如内脏破裂、骨折、外伤性出血等，都需要手术或手法加以修复或整复。2.感染病原菌、寄生虫在人体内造成组织和器官的损害，发生坏死或脓肿，这种局限性感染灶常需要手术治疗，如阑尾炎、坏疽性胆囊炎的手术切除，肝脓肿的引流等。3.肿瘤大多数良性肿瘤和部分恶性肿瘤均需要手术切除。4.畸形无论先天性畸形（如先天性唇裂）或后天性畸形（如烧伤后瘢痕挛缩），都需要手术治疗后才能达到功能的恢复和改善外观的目的。5.其他常见的有： $\\textcircled{1}$ 结石病，如胆道结石、尿路结石等； $\\textcircled{2}$ 梗阻，如肠梗阻、尿路梗阻、呼吸道梗阻及心、脑血管梗死等； $\\textcircled{3}$ 血液循环障碍，如门脉高压症、下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎等； $\\textcircled{4}$ 内分泌功能失调，如甲状腺功能亢进、肾上腺功能障碍等； $\\textcircled{5}$ 器官功能衰竭需要再植：如肾移植、肝移植、心脏移植。",
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"text": "需要指出的是，外科疾病和内科疾病在许多情况下是相对的。有些外科疾病并不一定需要手术治疗，而有些内科疾病发展到一定阶段也可能需要通过手术来处理。如某些感染性病变经过药物治疗可以完全得到控制，甚至痊愈，并不需要手术治疗；胃十二指肠溃疡并发穿孔或大出血时，常常需要手术处理。（二）如何学好外科学在中医院校学习外科学，必须强调下述几个方面：1.坚持正确的学习方向学习外科学的根本目的是为人类的健康服务。因此，必须始终贯彻全心全意为人民服务的思想，必须始终重视培养良好的医德医风，提倡先做人再做事。中医院校学生学习外科学的目的，不仅是为了吸收外科学的先进知识，借以继承、发扬、整理、提高中医学的遗产，丰富中医学宝库；更是为了提高医院自身的诊疗水平，满足广大人民群众日益增长的医疗卫生要求；此外，也是为了未来开展好中西医结合工作的需要。在临床实践中，我们面对的是患者，因此不要拘泥于用中用西的争论，而是要学会用中、西医两套系统诊断和治疗外科常见病，善于观察分析中、西医各自的优势和不足，取长补短，创造出最有效的外科治疗方法，从而为保障人民的身体健康提供最优质的服务。2.必须重视外科“三基”“三基”是指基本知识（basic knowledge）基本理论（basic theory）基本技能（basic technical ability）。",
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"text": "基本知识包括基础医学知识和其他临床各学科的知识，如解剖、病理和病理生理及临床诊断学等。对外科医生来说，这些基本知识的重要性不言而喻。如要做好甲状腺次全切除手术，就必须熟悉颈前区的解剖，要做好胃癌根治术，就要充分了解胃癌的淋巴结转移途径。基本理论包括外科临床课程的知识。如要做好胃十二指肠溃疡并发症的手术治疗，就必须全面了解胃十二指肠溃疡及其并发症的诊断、鉴别诊断、手术适应证、各种术式，从而能够理解十二指肠溃疡并发穿孔的术式为什么可以选择胃大部切除术。外科基本操作较多，如无菌操作技术，手术过程中的切开、止血、剥离、缝合、打结，各种穿刺方法及导管的使用，内镜的选择与应用，心肺脑复苏过程的正确操作，以及外科换药等。这些操作的熟练程度不仅可检验学生的综合能力，而且将会直接影响急救和手术治疗的成败。所以，在外科学习过程中，寻找和利用好上述操作机会，对今后的临床工作是十分重要的。3.理论与实践相结合临床医学是一门在临床实践中形成的应用学科，外科学更需要在理论与实践结合中发展和提高。学生在临床前期学到的有关基础理论，要在临床实践中得到检验、深化和融合，同时也可以指导临床诊治工作。如何抓住结合点，使以往死记硬背的条条框框变为灵活的理论指导武器，是外科见习和实习必须解决的问题。为此，在临床学习中，必须善于观察各器官系统的形态和功能变化，注意药物和手术治疗的反应，善于总结经验，提高分析问题和处理问题的能力，真正把外科学学好、学活。",
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"text": "第一节 概述无菌术（asepsis）是外科最基本的操作规范。人体皮肤和周围环境普遍存在各种微生物，微生物可通过直接接触、飞沫和空气等外源性途径沾染伤口，也可通过肠道等内源性途径沾染伤口。被沾染的伤口是否发生感染，一是取决于细菌的数量和毒性，二是与机体抗感染能力、免疫系统功能及原有的疾病或创伤性质有关。无菌术是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。灭菌是指杀灭一切活的微生物，而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。灭菌法一般是指预先用物理方法彻底消灭与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。有些化学品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等可以杀灭一切微生物，故也可在灭菌法中应用。消毒法又称抗菌法，常指应用化学方法消灭微生物，例如某些器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手臂消毒及患者的皮肤消毒等。有关的操作规则和管理制度则是防止已经灭菌和消毒的物品或已行无菌准备的手术人员、手术区不再被污染所采取的措施。外科临床实践中，培养“无菌观念”，坚持“无菌操作”是十分重要的。无菌观念是要求操作者始终坚持只用已消毒灭菌的物品、器械或手去接触无菌伤口，并养成习惯性的动作和观念。无菌操作是指在无菌观念指导下的操作。",
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"text": "外科的无菌术是以预防手术伤口感染为主，是各种手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中所必须遵守的原则和应用方法。无菌术应贯穿于术前、术中和术后的各项有关处理中，对无感染的外科患者起到预防感染作用，对已有感染者则是为了防止感染扩散或发生交叉感染。故无菌术的重要性是显而易见的。消毒、灭菌方法的分类如下：1.机械的方法如剃除手术区或伤口周围皮肤的毛发，用肥皂和水冲洗，或用其他洗涤剂清除物品和皮肤上的油脂污垢和细菌，冲净伤口等。虽然达不到灭菌的目的，但却是不可缺少的先行步骤，为随后采用的具体措施提供了必备的条件，如手术区域皮肤的准备。2.物理的方法如热力、紫外线、红外线、超声波、高频电场、高压蒸汽、真空及微波等，医院常用热力及紫外线。3.化学的方法应用各种具有消灭微生物能力的化学药物进行消毒、灭菌的方法，常用的有酒精、碘剂、汞剂、酚剂、环氧乙烷、戊二醛、甲醛、过氧乙酸、季铵盐类和洗必泰等。医院常用粉剂直接喷洒、气体熏蒸及溶液浸泡、喷洒或擦拭等方式，但常不及热力灭菌可靠。对不能用热力或不具备热力灭菌条件的，应采用化学消毒的方法。第二节 手术器械、物品、敷料的消毒和灭菌一、化学消毒剂1.药物浸泡消毒法适用于刀、剪、缝针等锐利器械，塑胶制品，内镜、腹腔镜等不宜用热力灭菌的物品。常用化学消毒剂见表2-1。",
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"text": "注意事项： $\\textcircled{1}$ 根据物品的性能及不同的细菌，选用有效的消毒剂； $\\textcircled{2}$ 严格掌握药剂的浓度、消毒时间及使用方法； $\\textcircled{3}$ 浸泡前应先将物品洗净脂垢、擦干； $\\textcircled{4}$ 器械物品必须全部浸人药液内；$\\textcircled{5}$ 有轴节的器械应将其张开，空腔物品将气体排除； $\\textcircled{6}$ 使用前须用无菌生理盐水将药液冲洗干净； $\\textcircled{7}$ $75\\%$ 酒精每周核对浓度（重量比），校正一次； $\\textcircled{8}0.1\\%$ 新洁尔灭或洗必泰每 $1000\\mathrm{mL}$ 中应加人亚硝酸钠 ${\\mathfrak{s g}}$ ，可以防止金属生锈； $\\textcircled{9}$ 器械消毒液应每周更换1次。2.甲醛气体熏蒸法适用于不宜浸泡且不能耐高热的器械和物品的消毒。如丝线、纤维内镜、精密仪器、手术野照明灯、电线等。将需要灭菌的物品放在有蒸格的容器内，此容器分为两层，上层放置需要消毒的物品，下层盛放高锰酸钾及 $40\\%$ 甲醛溶液的器皿（量杯），两层间有蒸汽孔道相通。甲醛用量按容器体积计算，一般 $40\\sim80\\mathrm{mL}/\\mathrm{m}^{3}$ ，加高锰酸钾晶粉 $20\\sim40\\mathrm{g/m}^{3}$ ，$40\\%$ 甲醛与高锰酸钾之比为 $2:1$ ，熏蒸1小时以上才可达消毒目的（灭菌时间为 $3\\sim4$ 小时）。",
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"text": "3.环氧乙烷（过氧乙烯）熏蒸法环氧乙烷为无色液体，超过沸点（ $10.8\\mathrm{{^\\circC}}$ ）蒸发为气体，穿透力强，灭菌可靠，低温时不损坏物品，是一种优良广谱的气体消毒剂，常用于各种导管、仪器及医疗器械的消毒。但其蒸汽具有中等毒性和刺激作用，在空气中浓度达 $3\\%$ 时能引起燃烧爆炸。使用方法：将需消毒的物品放人密闭特制的耐压容器内，按 $0.5\\sim0.7\\mathrm{kg}/\\mathrm{m}^{3}$ 放人环氧乙烷，使其蒸发，相对湿度在 $30\\%$ 以上，温度在 $15\\mathrm{{}}\\mathrm{{}}$ 以上，消毒时间根据要消毒的物品而定，一般为$12\\sim48$ 小时。使用时应防止吸人中毒，且应有防毒、防火、防爆设备。二、 物理灭菌法1.高压蒸汽灭菌法目前应用最普遍且效果可靠的灭菌方法。设备可分为下排气式和预真空式两类。国内目前应用最多的是下排气式灭菌器，常用的有手提式、卧式和立式三种，其基本结构和作用原理相同，由一个具有两层壁的能耐高压的锅炉所构成（图2-1、图2-2）。蒸汽进人消毒室内，积聚而产生压力，蒸汽的压力增高，温度也随之升高。当蒸汽压力达到102.97～137.2kPa（1.05～1.40kg/cm²）时，温度能提高到121～126°℃，持续30分钟即可杀死包括细菌芽孢在内的一切细菌，达到灭菌目的。",
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"text": "本法适用于能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷器皿、敷料、橡胶、药液等。各类物品灭菌所需的压力、温度和时间见表2-2。注意事项： $\\textcircled{1}$ 灭菌物品的包裹不要过紧、过大，一般应小于 $50\\mathrm{cm}\\times30\\mathrm{cm}\\times30\\mathrm{cm}$ ，排列不要过密，以免妨碍蒸汽透人内部，影响灭菌效果； $\\textcircled{2}$ 包内应放置化学指示物； $\\textcircled{3}$ 对易燃易爆物品，如碘仿、苯类等禁用此法灭菌；对光学窥镜、锐利金属器械（如刀、剪等）、有机玻璃等特殊材料制品也不宜使用；4灭菌时应先排尽锅内冷空气，以免影响灭菌效果。检查安全阀的性能是否良好。灭菌完毕应待压力降至零时方可启开，以防发生爆炸；5灭菌后的物品一般可保存2周，若过期须重新灭菌。高度真空蒸汽灭菌器属预真空式灭菌器，为目前先进的灭菌装置，是在高压蒸汽灭菌器原理基础上增加真空泵改进而成的。使用时先将锅内的空气用高性能真空泵抽到 $2\\sim2.67\\mathrm{kPa}$ 呈负压状态，再通人蒸汽进行灭菌，只需1分钟即可达 $115\\mathrm{{^\\circC}}$ ，随后很快升至 $126\\mathrm{\\%}$ ，具有缩短灭菌时间、杀菌力强和损坏消毒物品轻微等优点。但如发生漏气则不易找出原因，且价格昂贵。",
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{
"text": "2.煮沸灭菌法一种较简便、可靠的常用灭菌方法。有专用的煮沸灭菌器，一般的铝锅或不锈钢锅洗净去脂污后，也可作煮沸灭菌用。适用于金属器械、玻璃、橡胶类等物品。在正常压力下，在水中煮沸至 $100\\mathrm{\\textperthousand}$ ，持续 $15\\sim20$ 分钟能杀灭一般细菌，持续煮沸1小时以上可杀灭带芽孢细菌。若在水中加人碳酸氢钠，配成 $2\\%$ 碱性溶液，可使沸点提高至 $105\\mathrm{{}}^{\\circ}\\mathrm{{C}}$ ，灭菌时间缩短至10分钟，尚可防止金属制品生锈。在海拔高的地区，大气压及沸点均降低，每增高 $300\\mathrm{m}$ 高度，应延长灭菌时间2分钟。高原地区可应用普通压力锅煮沸灭菌，锅内蒸汽压力一般为 $1.3\\mathrm{kg}/\\mathrm{cm}^{2}$ ，温度可高达 $124\\mathrm{\\textperthousand}$ ，灭菌时间10分钟即可。注意事项： $\\textcircled{1}$ 需预先将物品洗净，去除油渍，完全浸没在水面以下； $\\textcircled{2}$ 玻璃类器皿需用纱布包裹，放人冷水或温水中逐渐煮沸，以免骤热破裂；注射器要抽出内芯，用纱布分别包好； $\\textcircled{3}$ 橡胶、丝线类应于水煮沸后放人，持续15分钟即可取出，以免加热过久影响物品性能； $\\textcircled{4}$ 锐利器械如刀、剪不宜用此法，以免变钝； $\\textcircled{5}$ 灭菌时间应从水沸后算起，如中途加人其他物品应重新计时，锅盖应严密关闭，以保持沸点。",
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"text": "3.干热灭菌法利用酒精火焰或使用干热灭菌器的热力灭菌方法。可用于金属器械的灭菌，但有损于器械的质量，易使锐利器械变钝，不宜常用。在紧急情况下，将金属器械放在搪瓷或钢精盆中，倒人 $95\\%$ 酒精，点燃灭菌10分钟以上即可。使用干热空气灭菌器，其效果与蛋白质含水量有关。蛋白质含水量越多，所需温度越低，含水量越低则其所需温度越高。常用的干热温度为 $160\\%$ ，灭菌时间是 $1\\sim2$ 小时。4.其他灭菌法如 $\\upgamma$ 射线灭菌法，可用于不耐热的某些药物（如抗生素、激素、维生素等）、塑料制品（如导管、注射器）及缝线等的灭菌。超声波可通过介质使菌体破坏，如手术人员用带有超声波装置的洗必泰或新洁尔灭洗手浸泡消毒，可提高效率。第三节 手术人员和患者手术区域的准备一、手术人员的准备1.一般准备进人手术室后，要在更衣室更换清洁鞋、衣、裤，戴好帽子和口罩，剪短指甲，脱去袜子。帽子要遮住全部头发，口罩要遮盖口、鼻，穿无袖内衣或内衣衣袖应卷至上臂中、上1/3交界以上。手臂皮肤有破损或化脓性感染者不能参加手术。2.手臂消毒法包括洗手和消毒两个步骤。 \n（1）洗手方法目前常用的方法有两种。",
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{
"text": "$\\textcircled{1}$ 刷洗手臂：先用肥皂及清水将手臂按普通洗手方法清洗一遍，再用消毒过的毛刷蘸洗手液，顺序交替刷洗手、臂，从手指尖至肘上 $10\\mathrm{cm}$ 处，特别注重甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。刷洗3分钟后，手指向上，肘部屈曲朝下，使清水从上而下冲净手臂上的洗手液，再用无菌毛巾从手向肘部顺序拭干。洗手消毒后，若手、臂不慎碰触未经消毒的物品，必须重新刷洗。$\\textcircled{2}$ 洗手液洗手：a.流水冲洗双手臂。b.取洗手液 $4\\sim5\\mathrm{mL}$ 。c.七步洗手法：手掌相对 $\\rightarrow$ 手掌对手背 $\\rightarrow$ 双手十指交叉 $\\rightarrow$ 双手互搓 $\\rightarrow$ 揉搓拇指 $\\rightarrow$ 指尖 $\\rightarrow$ 手臂至上臂下1/3，两侧在同一平面交替上升，不得回搓。重复2次，共5分钟。洗手过程要保持双手位于胸前并高于肘部，双前臂保持拱手姿势。d.取无菌毛巾擦干手和臂。（2）涂擦消毒液目前大多数医院采用新型化学消毒液（常用的有 $0.5\\%$ 碘尔康、 $10\\%$ 碘伏、灭菌王等）涂擦手和前臂一遍，强调先洗手再消毒。取手消毒剂 $8\\sim10\\mathrm{mL}$ ，按洗手法揉搓双手、前臂至肘上6cm，稍干后穿手术衣、戴手套。",
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}
] |
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[
{
"text": "3.穿无菌手术衣和戴无菌手套的方法手术人员手臂消毒后，即需穿戴无菌手术衣、手套。根据所用手套灭菌方法的不同，戴手套与穿手术衣的顺序也不同。目前多数医院采用经高压蒸汽灭菌的干手套，偶有用消毒液浸泡的湿手套。如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手套，后穿手术衣。（1）穿无菌手术衣$\\textcircled{1}$ 后开襟手术衣穿法：取手术衣，分清内、外两面，双手抓住衣领两端内面，轻轻抖开，将手术衣向上轻掷起，顺势将两手向前伸人衣袖内，让台下人员从身后协助拉好，使双手露出袖口，然后双臂交叉，提起腰带向后递带，仍由别人在身后将腰带及背部衣带系好。注意勿将衣服的外面对向自己或触碰到其他物品及地面，未戴手套的手不得碰触衣服的外面（图2-3）。a.手提衣领两端b.抖开全衣c.两手伸人衣袖d.他人协助拉好 e.两手交叉提起衣带f.将衣带向外后送出g.由他人后方系带 $\\textcircled{2}$ 全遮盖式手术衣穿法：提起手术衣两肩袖口处，轻轻将手术衣抖开，稍掷起手术衣，顺势将两手插进衣袖内并向前伸，将两手自袖腕口伸出。巡回护士在身后系好颈带和背带，腰带由本人在前腹部系结（图2-4）。",
"type": "text"
}
] |
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[
{
"text": "（2）戴无菌手套尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口向外翻折的部分，不能碰到手套的外面；已戴一只手套的手，不可接触另一手套的内面和未戴手套的手。无菌手套有干、湿两种，以干手套最为常用。戴干手套法：先穿无菌手术衣，用右手自手套袋内捏住两只手套的翻折部提出手套，使两只手套拇指相对向。先用左手插人左手手套内，再将戴好手套的左手 $2\\sim5$ 指插人右手套的翻折部内，让右手插人右手套中，然后将手套翻折部翻回套压住手术衣袖口（图2-5）。若手套外面有a.拿住手套翻折部，提取手套b.先将左手插人手套内c.将已戴好手套的左手插人右手手套翻折部d.将右手插人手套内e.将左手手套翻折部翻回盖住袖口f.将右手手套翻折部翻回盖住袖口g.冲洗手套外滑石粉滑石粉，应用无菌盐水冲净。在手术开始前，应将双手举于胸前，切勿任意下垂或高举。手术人员做完一台手术，需继续做另一台手术时，可按下列步骤更换手套和手术衣： $\\textcircled{1}$ 洗净手套上的血渍、污物，先脱手术衣，后脱手套，注意双手皮肤不得接触手套外部及其他物品，以免受污染; $\\textcircled{2}$ 在流动清水下冲洗双手，用无菌毛巾拭干； $\\textcircled{3}$ 涂擦化学消毒液； $\\textcircled{4}$ 再按上述方法重新穿无菌手术衣及戴手套； $\\textcircled{5}$ 若刚完成的是感染手术或手套有破损，则须按常规重新洗手，进行手臂消毒。",
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}
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[
{
"text": "二、患者手术区域的准备1.手术前皮肤准备目的是尽可能消灭或减少切口处及其周围皮肤上的细菌。应重视一般的清洁卫生，如择期手术于术前1日洗澡或床上擦澡。手术区皮肤的毛发应剃除，用温肥皂水擦洗干净，注意清除脐、腋、会阴等处的污垢。皮肤上若有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或乙醚拭去。剃毛时勿损伤皮肤。对小儿的乳毛及细汗毛，可不必一律剃去。不宜在手术室内剃毛。如为无菌手术，可用新型化学消毒液或 $0.1\\%$ 新洁尔灭溶液消毒，再用无菌毛巾等包裹。对外伤需施行清创术者，则应在手术室内于麻醉下进行。2.手术区皮肤消毒一般由第一助手洗手后执行。可用 $2.5\\%$ 碘配棉球或小纱布团以切口为中心向周围皮肤顺序涂擦2遍，待干后再用 $70\\%$ 酒精涂擦 $2\\sim3$ 遍，以充分脱碘；也可用 $0.75\\%$ 碘伏等化学消毒液涂擦患者手术区 $2\\sim3$ 遍。消毒范围应包括手术切口周围 $15\\mathrm{cm}$ 的区域，不同手术部位的皮肤消毒范围见图2-6。如为腹部手术，可先滴少许碘配或碘伏于脐孔，以延长消毒a.胸部手术b.上腹部手术c.臀部手术d.乳腺癌根治及大腿取皮术e.颈部手术f.会阴部手术g.下腹部手术h.肾手术i.四肢及脊椎手术时间。消毒步骤应该自上而下，自切口中心向外周，涂擦时应均衡用力，方向应一致，不可遗漏空白或自外周返回中心部位。对感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外周逐渐涂向感染伤口或会阴肛门处。对婴儿、口腔、肛门、外生殖器、面部皮肤等处，不能使用碘酊消毒者，可选用$0.1\\%$ 新洁尔灭、 $0.1\\%$ 洗必泰、 $0.75\\%$ 碘伏等涂擦 ${2\\sim3}$ 遍，以免刺激皮肤或黏膜。",
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}
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[
{
"text": "三、手术区铺无菌巾皮肤消毒后，为隔离其他部位，仅显露手术切口必需的皮肤区，减少切口污染机会，应铺置无菌巾单。小手术只覆盖一块中央部为两层的洞巾即可。对较大的手术，应铺盖无菌巾和其他必要的无菌单。原则上是除手术野外，至少要有2层无菌巾单遮盖。如腹部手术，用4块无菌巾，每块在长方形巾的长边双折 $1/4\\sim1/3$ 宽，铺时靠切口侧。通常应先铺操作者对侧，或先铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），然后铺切口上侧，最后铺靠近操作者的一侧，并用巾钳夹住无菌巾的各交角处，以防止移动。无菌巾铺置时，操作者的手切勿触碰患者皮肤，且不得任意移动无菌巾，如位置不准确，只允许由手术区向外移，而不应向内移。然后根据手术需要，再铺中单、大孔单等。大孔单的头端应盖过麻醉架，两侧和足端部位下垂过手术床边缘 ${30\\mathrm{cm}}$ 以上（图2-7）。第一助手消毒、铺单后，重新泡手，然后穿无菌手术衣和戴无菌手套参加手术。近年来有些医院采用一次性的无孔性防水粘布巾，或特制医用塑料粘胶薄膜保护，或用含碘伏的无菌巾单，代替传统的布巾单，效果较好。第四节 手术进行中的无菌原则手术前的各项准备工作为手术提供了一个无菌操作环境。如果在手术进行的过程中未能继续保持这种无菌环境，则已经灭菌和消毒的物品或手术区域仍会受到污染，有引起伤口感染的可能。此种感染属医源性，有时可使手术失败，甚至危及患者生命。所以，全体参加手术的人员，包括进人手术室的工作人员及参观人员，都必须严格执行，认真遵守无菌操作规则，共同维护手术进行中的无菌环境，如发现有人违反时，应立即纠正。",
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}
] |
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[
{
"text": "1.手术人员洗手后，手臂部不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手术人员肩以上、腰以下、背部及手术台平面以下的无菌单，均应视为有菌地带，不可触碰。2.不准在手术人员的肩以上、腰以下和背后传递手术器械、敷料和用品；坠落手术台边或无菌巾单以外的器械物品等不准拾回，若需要再用则必须重新消毒。3.术中如发现手套破损或接触到非无菌区，应及时更换；衣袖如碰触有菌物品，应加套无菌袖套或更换手术衣。4.术中如无菌巾单等覆盖物已湿透或碰触有菌物品时，应加盖无菌巾单；如患者需更换体位另选切口做手术时，需重新消毒、铺单。5.同侧手术人员如需调换位置时，应先退一步，侧过身，背对背地转身到另一位置，以防污染。6.做皮肤切口前及缝合皮肤的前后，均需用 $70\\%$ 酒精或 $0.1\\%$ 新洁尔灭溶液再次消毒皮肤。7.皮肤切口边缘应以大纱布垫或无菌巾遮盖，并用巾钳或缝线固定；切开空腔脏器前，先用盐水纱布垫保护好周围组织，以防止或减少内容物溢出污染。8.手术进行过程中，手术人员除有关手术配合的必须联系外，禁止谈笑；避免向手术区咳嗽或打喷嚏；应随时警惕有无灰尘、小昆虫或汗珠落人手术区内。9.参观手术的人员不可贴近手术人员或站在高于手术台的平面，不得随意在室内来回走动；对患有上呼吸道感染或急性化脓性感染者，禁止进人手术室；进人手术室前应先更换手术室的参观衣、鞋，并戴好口罩、帽子，人员尽量少，并予限制。",
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[
{
"text": "10.手术室内工作人员必须严格执行并认真监督无菌原则的实施。第五节 手术室的管理一、一般手术室的设置和要求手术室应具有一定的设备和要求。宜设在环境比较安静、明亮而易于保持清洁的地方，靠近手术科室病房和急诊室。一般楼房可选在朝北面，可以避开强烈阳光直接照射；如为高层建筑则可选在顶层，配有专用电梯接送患者。手术室房间的数量、面积大小应根据医院的规模、性质及手术科室床位的数量及开展手术工作的需要而定。无菌手术室与有菌手术室应区分开，可单独设立急症清创门诊小手术室，一般不宜在一室内分设几个手术台同时进行手术。手术室房间大小宜适中、实用，一般为 $24\\sim40\\mathrm{m}^{2}$ O手术室的室内结构要牢固和便于清洁，应选用牢固、耐洗刷、隔音好的材料。房顶、墙壁要平坦、光滑，墙角最好做成弧形，以免积灰尘。墙壁、地面最好用瓷砖或水磨石镶铺，并需有一定的倾斜度，在低处备有排水孔，以便冲洗。门窗应为双层，严密且易开闭，还应有纱门、纱窗，防止昆虫进人。室内温度宜保持在 $18\\sim20\\mathrm{^{q}C}$ ，湿度在 $48\\%$ 左右，即应用保暖防湿设备。室内空气应流通、干净，有条件可安装空调机，或通风过滤装置，避免使用电风扇。对无菌手术室，为确保空气的净化，达到相对无菌的程度，可借超滤平层气流式滤过器等来实现，以保持必要的空气洁净度。不应在室内安放炉灶取暖或消毒。",
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}
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[
{
"text": "室内设备宜简单、实用，只放置与手术相关的物品、用具和仪器。手术台位于室中心，其上方屋顶悬挂无影灯，有条件时可配备摄影监护仪器，并备立式可移动的照明灯。室内应有器械台、麻醉台或麻醉机、药品橱、敷料橱、吸引器、氧气筒或输氧管道，以及心肺等监护仪器。墙上应安置时钟、阅片灯、温湿度计及有关预警信号装置。手术室的附属房间应分别设置，并与手术室构成一个完整单位。一般应设有更衣室、洗手室、器械室、敷料室、消毒灭菌室、清洁杂物准备室、复苏监护室、办公室、洗澡间等。二、手术室的消毒法1.紫外线照射灭菌紫外线主要适用于室内空气的消毒，此外也用于空调导管等物体表面的消毒。常用低压型汞灯，发射波长 $253.7\\mathrm{nm}$ 的紫外线，消毒房间照射剂量（所需灯数及功率）应根据室内容积和距灯管的远近计算，平均照射剂量为 $1\\mathrm{W/m}^{3}$ ，照射时间为 $30\\sim60$ 分钟，每日 ${2\\sim3}$ 次。如 $30\\mathrm{m}^{3}$ 的房间可用一支30W的紫外线灯，距离光源 $60\\sim100\\mathrm{cm}$ 内灭菌效果较好。紫外线灭菌效果监测常用 $Z{\\mathrm{nSiO}}_{3}$ 荧光法，即距紫外线灯 $_{20\\mathrm{cm}}$ 处放置荧光粉（ $Z\\mathrm{n}\\mathrm{SiO}_{3}$ )，若呈亮苹果绿色为良好，不变色则无效；或紫外线辐射仪测定，如不低于标准灯的 $60\\%$ 可继续使用：也可用平皿培养对比法，照射5分钟，培养24小时（ $37\\%$ )，若杀菌率在 $90\\%$ 以上可以使用。照射环境要求室温以 $10\\sim25\\mathrm{^\\circC}$ 为宜，湿度在 $40\\%\\sim50\\%$ 杀菌力最强。空气的洁净度及灯管表面的尘埃可影响消毒效果。此外，紫外线照射可引起眼结膜炎、皮炎，因此照射时工作人员或患者应离开室内或采取防护措施。",
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[
{
"text": "2.乳酸熏蒸消毒·消毒前地面喷洒少量清水，紧闭门窗。按每 $100\\mathrm{m}^{3}$ 空间用 $80\\%$ 乳酸$1\\sim2\\mathrm{mL}$ ，加等量水，倒人容器内，下置酒精灯加温，待药液蒸发完后将火熄灭，封闭 $30\\sim60$ 分钟，再打开通风。适用于普通手术后的消毒。3.甲醛、高锰酸钾消毒按室内容积计算用量， $40\\%$ 甲醛（福尔马林） $12\\mathrm{mL/m}^{3}$ ，高锰酸钾$1\\mathbf{g}/\\mathbf{m}^{3}$ ，房间相对湿度应在 $60\\%$ 以上，室温 $18\\mathrm{{}^{\\circ}C}$ 以上。先将高锰酸钾置于容器内，再倒人甲醛溶液，即沸腾产生甲醛蒸气，封闭 $6\\sim12$ 小时再开窗通风。适用于破伤风、气性坏疽等特殊感染手术后的消毒。4.过氧乙酸熏蒸法 $20\\%$ 过氧乙酸 $3.75\\mathrm{mL}/\\mathrm{m}^{3}$ ，置于耐热容器中，加热蒸发，室温应超过$18\\mathrm{{}^{\\circ}C}$ ，密闭 $1\\sim2$ 小时。用于手术室空气消毒。手术室墙壁、门窗、地面、手术台的消毒常用化学消毒剂，如用 $2\\%\\sim3\\%$ 来苏儿（煤酚皂）溶液喷洒、擦洗， $5\\%$ 过氧乙酸 $2.5\\mathrm{mL/m}^{3}$ 喷雾， $0.05\\%\\sim0.1\\%$ 新洁尔灭或洗必泰溶液喷雾、擦拭等。",
"type": "text"
}
] |
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[
{
"text": "麻醉（anesthesia）是人类在不断地与外伤和手术引起的疼痛进行斗争的实践中发展起来的，随着各手术学科向纵深发展而不断发展，并为各临床学科的发展提供重要前提和支持。现今，麻醉一词已远远超出单纯为手术镇痛的范围，而且还要保障患者的安全，为手术创造良好的条件，已涉及整个围术期的准备与治疗。麻醉学的领域已不断扩大为临床麻醉、复苏急救、重症监测治疗和疼痛治疗等工作。现代麻醉学具备了较完整的专业特色理论体系及特有的操作技术，已成为临床医学中一个独立的重要学科。第一节 麻醉前准备和用药为保证患者的安全，增强麻醉效果，减少或避免麻醉后并发症，要认真做好麻醉前准备工作，这是手术治疗的重要环节之一，也是麻醉医师工作的重要内容。麻醉前访视麻醉前 $1\\sim2$ 天应访视患者，目的在于获得有关病史、体征和精神状态资料；帮助患者了解有关的麻醉问题，解除患者的焦虑心理；与手术医师之间取得一致的处理意见。探视患者前应首先详细阅读病历，熟悉现在史和过去史、手术史和麻醉史、有无药物过敏史、有无烟酒嗜好及既往使用过何种特殊药物治疗。了解血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，以及血、尿、便常规、出凝血时间、胸部X线、心电图等常规检查的结果。对拟施行复杂手术的患者或常规检查中有明显异常者，应进一步做有关的实验室检查和特殊功能测定，包括肺功能测定、心功能测定、凝血功能实验、动脉血气分析、肝功能实验、肾功能实验、基础代谢测定及内分泌功能检查等。根据具体病情、病理生理特点、手术性质和要求，对患者耐受麻醉手术的程度作出客观判断，并运用国际通用的美国麻醉医师协会（ASA）分级，确定麻醉前的病情分级（表3-1）。",
"type": "text"
}
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[
{
"text": "二、 麻醉前用药为减少患者精神紧张，使麻醉过程平稳，增强麻醉效果，麻醉前给以适当药物，称为麻醉前用药。这是麻醉前不可缺少的准备工作之一，应予重视。1.麻醉前用药目的（1）解除精神紧张和恐惧心理，达到术前安睡或嗜睡状态。（2）控制不良反应，降低基础代谢，减少氧耗量，减少呼吸道腺体分泌，利于麻醉顺利诱导。（3）提高痛阈，增强麻醉效果，减少麻醉药用量，利于麻醉维持。（4）对抗麻醉药的副作用，降低麻醉药的毒性。2.常用的麻醉前用药（1）镇静催眠药主要抑制大脑皮层，起镇静催眠、对抗局麻药毒性反应和降低局麻药过量惊厥发生率等作用。常用的药物为巴比妥类药，如戊巴比妥、异戊巴比妥（阿米妥）丙烯戊巴比妥（速可眠）苯巴比妥钠等。（2）麻醉性镇痛药具有提高痛阈，增强麻醉镇痛效果，缓解术前各种疼痛，以及稳定情绪、减轻恐惧和镇静人睡等功效。常用药有吗啡、哌替啶、芬太尼和镇痛新等。（3）神经安定药具有抗焦虑和控制情绪紧张等功效，可增强催眠药、麻醉药和镇痛药的作用，降低基础代谢。常用的药物有苯二氮草类，如安定、硝基安定、咪唑安定等。（4）抗胆碱类药具有抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅，削弱迷走神经不良反应和维持呼吸、循环正常功能等功效。此外还有对抗吗啡类药抑制呼吸和致恶心、呕吐副效应的作用。常用药有阿托品和东碱等。",
"type": "text"
}
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[
{
"text": "（5）特殊药物根据术前不同的病情需要使用相应的药物。如合并支气管哮喘者，或有过敏史者，可加用抗组胺药；合并糖尿病者应用胰岛素；高热者用解热药等。第二节 针刺镇痛与辅助麻醉针刺镇痛（accupuncture analgesia，AA）是在人体某些穴位或特定部位进行刺激，产生提高痛阈和调节人体生理生化等功效；在此基础上，辅以一定的镇痛或镇静药物，即可实施某些手术或进行术后镇痛，称为针刺辅助麻醉（accupuncture assisted anesthesia，AAA）。针刺疗法已有3000多年的历史，是中医学重要的组成部分，在许多疾病的治疗中占有重要地位。尤其在疼痛治疗方面，具有疏通经络、调节气血、平衡阴阳、扶正祛邪、祛风散寒、舒筋活血、消炎止痛等功效。20世纪50年代，我国中、西医医务工作者紧密团结，运用现代科学的知识和方法，继承发扬中医学，开展了震惊中外的针刺麻醉（accupuncture anesthesia，简称“针麻”）研究。同时在针刺麻醉的研究中，大大推动了经络、经穴－脏腑相关学说、痛觉生理学、镇痛原理的研究。现在，针刺镇痛已在针刺辅助麻醉、术后镇痛、产科镇痛、慢性疼痛治疗乃至药物脱瘾方面的实践中应用，并取得了很大成绩。",
"type": "text"
}
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[
{
"text": "一、对“针刺麻醉”的评价经过多年的研究，大量事实清楚地证明，针刺不能独立承担麻醉的重任，很难完成现代麻醉的全部要求。这是因为针刺是通过生理性外周刺激调节机体本身的抗痛机制而发挥作用，这一机制决定了实施麻醉中必有几个重要缺陷，即镇痛不全、肌肉不够松弛和不能控制内脏牵引反应等。同样的因素也决定了针刺镇痛在麻醉中的固有优点，即使用安全、操作简单，减少术中应激反应，提高机体免疫力，降低术后并发症发生率，促进术后康复等。因此，有人已明确提出针刺镇痛在麻醉中的辅助地位，即针刺辅助麻醉。二、针刺镇痛的实施（一）穴位选择 1.体针的选穴原则 （1）根据脏腑经络选穴穴位是经络在体表气血流注的集点，针刺穴位可使脏腑经络气血运行通畅，产生镇痛和控制生理紊乱的效果。因此可根据手术所涉及的脏腑及脏腑间或经络间的相互关系选穴。$\\textcircled{1}$ 循经取穴：根据“经脉所过，主治所及”的原理，在手术切口部位通过的经脉或手术涉及脏器所属的经络上取穴。如胃部手术可取足阳明胃经的足三里等；头颈部手术可选取手阳明大肠经的合谷等。$\\textcircled{2}$ 辨证取穴：运用脏腑经络辨证法，先辨别与手术有关的疼痛等反应与脏腑经络之间的联系，再根据藏象理论原则，选取有关的经络穴位。",
"type": "text"
}
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[
{
"text": "$\\textcircled{3}$ 邻近取穴：运用“以痛为俞”的针刺止痛经验，在手术部位的邻近取穴，用以配合循经取穴和辨证取穴，可加强手术局部的镇痛效果。（2）根据神经解剖生理取穴神经解剖发现，大多数穴位局部存在神经末梢或神经感受器，这是针刺穴位的物质基础，因此可根据神经解部选定穴位。$\\textcircled{1}$ 近神经节段取穴：选用与手术部位属于同一或邻近脊髓节段支配的穴位。如甲状腺手术可取扶突穴，因其邻近有颈浅神经通过。$\\textcircled{2}$ 远神经节段取穴：针刺穴位须保持“得气”才有效果，得气感强的穴位镇痛效果一般比较好。因此，可选用得气感强的穴位组成穴位处方，因这些穴位与手术部位多不属于同一或邻近脊髓节段支配，因此称为远神经节段取穴。$\\textcircled{3}$ 刺激神经干：针刺与支配手术区神经干相符合的穴位，可阻断来自手术区的冲动传人，由此产生镇痛功效。2.耳针选穴原则耳廓上有近百个穴位，针刺这些穴位可产生镇痛效果。耳针选穴可分为基本穴、对应穴和配穴三类。 $\\textcircled{1}$ 基本穴：任何手术都可选用的穴位，具有镇静、镇痛和抗交感兴奋的功效，如神门、交感、皮质下、内分泌等。 $\\textcircled{2}$ 对应穴：取与手术切口部位及手术脏器对应的耳郭穴位。另外，在临床上有时可在耳郭的相应部位出现压痛、变色或电阻变小等反应点，这些都可作为对应点选择。 $\\textcircled{3}$ 配穴：根据手术部位，按脏腑学说选用配穴。如根据“肾主骨”的论点，肾穴可列为骨科手术的配穴。",
"type": "text"
}
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[
{
"text": "3.选穴注意事项 $\\textcircled{1}$ 不论体针或耳针一般只选患侧或单侧穴位； $\\textcircled{2}$ 选穴数不宜多，以 ${2\\sim6}$ 个为宜； $\\textcircled{3}$ 根据需要，可同时选体穴和耳穴以组成综合穴位处方； $\\textcircled{4}$ 避免选用易出血或痛感强的穴位； $\\textcircled{5}$ 选择穴位要不妨碍手术操作和无菌技术。（二）操作与管理1.刺激方法穴位进针后，要手法运针以求得气，然后在指定的穴位上施行特定的刺激，以保证持续得气，常用的刺激方法有三类。 $\\textcircled{1}$ 手法运针：此方法镇痛效果较好，不需要任何仪器，可根据患者的反应灵活变化运针的频率和幅度，可酌情运用捻转或提插等“补”与“泻”手法。缺点是操作者易于疲劳；捻针不当（如针身摇晃）可致针眼疼痛、出血或滞针；有时影响手术操作。 $\\textcircled{2}$ 脉冲电刺激：为最常用的刺激方法。通过电针仪与针体连接，给予一定参数（包括电压、电流、频率）的微弱脉冲电流刺激。根据手术各阶段的需要，调节电流强度和刺激频率。就镇痛而言，刺激频率是最重要的参数，其范围在 $2\\sim100\\mathrm{Hz}$ 为宜。最新的电针仪设有变频功能，可获得更好的镇痛效果。电流以患者能耐受而不引起疼痛为宜。 $\\textcircled{3}$ 穴位注射法：在选定的穴位上注射少量药液，如维生素 ${\\bf B}_{1}$ 、哌替啶、当归注射液等，也能产生刺激穴位的作用。",
"type": "text"
}
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[
{
"text": "随着现代科学技术的发展，为产生更好的刺激效应，穴位刺激的方法逐渐丰富，如电针疗法、经皮点刺激镇痛、激光疗法、电磁辐射、频谱治疗等，均取得良好的效果。2.术中管理为获得更好的效果，手术中必须使用恰当的镇静、镇痛药物或配合其他麻醉方法，以增强镇痛效果。由于单一针刺镇痛不全，在临床上提倡辅用镇痛镇静药物和采取与其他麻醉方法结合的针药复合方法，现临床常用的有针刺-局麻复合、针刺-硬膜外阻滞、针刺-全麻药复合。但相对的药物用量均少于未复合针刺的用量，并且术中血流动力学更稳定，术后并发症减少。肌肉松弛不佳时，可在气管内插管实施呼吸管理的情况下，使用肌肉松弛药物。内脏牵拉反应时，可在牵拉内脏之前，先在相应的系膜或韧带部位用局麻药行局部浸润，能克服牵拉反应。针刺涉于麻醉这一有深奥内涵的专门学科，经历了一个曲折的过程。无论是几千年来的临床实践，还是近几十年来对“针刺麻醉”实施和机制的研究证明，单一“针刺麻醉”难以完成手术的需要，“针刺辅助麻醉”的提法是合乎实际的。随着现代科学技术在针刺领域中的应用，针刺机制研究取得了很大的进展。但是，我们也应该清醒地看到，目前有关高水平的研究还远远不够，科研设计的完善性、统计处理的严谨性都有待于提高。对于临床上的应用，在适应证、刺激参数、穴位特异性等方面都有待于探索。",
"type": "text"
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{
"text": "第三节 局部麻醉应用局部麻醉药暂时阻滞机体某一区域的神经传导，使该神经支配的部位丧失痛觉和肌张力，称为局部麻醉，简称局麻（local anesthesia）。局部麻醉的优点在于简单易行、安全、并发症少，对患者生理功能影响小。不仅能有效地阻断痛觉，而且可完善地阻断各种不良神经反射，对预防手术创伤所引起的超应激反应有一定的作用。对于小儿、精神病或神志不清的患者，不宜单独使用，必须辅助以基础麻醉或全麻。对局麻药过敏的患者应视为局部麻醉的禁忌证。一、局麻药的药理局麻药物的种类很多，依据分子结构的不同，可分为酯类局麻药和酰胺类局麻药，常用的局麻药酯类的有普鲁卡因、丁卡因等，酰胺类的有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。常用局麻药的临床资料见表3-2。一般情况下，在 $0.5\\%$ 普鲁卡因 $100\\mathrm{mL}$ 中加人肾上腺素 $0.2\\mathrm{mL}$ ，即为含 $1:200000$ 浓度肾上腺素的局麻药。其作用是延缓局麻药吸收，延长阻滞时间，减轻局麻药的毒性，减少创面出血。但在末梢动脉部位，如手指、脚趾、阴茎等处手术使用局麻药时不可使用。对老年病、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病及周围血管痉挛性疾病的患者，局麻药中不加或少加肾上腺素。",
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[
{
"text": "二、常用局部麻醉方法1.黏膜表面麻醉用渗透性强的局麻药与黏膜接触，产生黏膜痛觉消失的方法称为黏膜表面麻醉，亦称为表面麻醉（surface anesthesia）。常用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等部位的表浅手术或内窥镜检查术。常用的表面麻醉药有 $0.5\\%\\sim2\\%$ 丁卡因、 $2\\%\\sim4\\%$ 利多卡因。将以上药物制成溶液、软膏、栓剂等剂型备用。给药方法可根据手术部位选择，如眼科手术用滴人法，鼻内手术用棉片填敷法，咽喉或气管手术用喷雾法，尿道手术用灌人法，直肠手术用栓剂塞人法。表面局麻药用于黏膜面积大的手术部位时，宜用低浓度溶液，以防吸收过快而出现局麻药中毒，如气管内喷雾用$0.5\\%$ 丁卡因，尿道内灌人用 $0.1\\%\\sim0.5\\%$ 丁卡因。黏膜面积小或黏膜层厚者宜用较高浓度溶液，如咽喉、气管用 $1\\%\\sim2\\%$ 丁卡因。2.局部浸润麻醉沿手术切口线分层注射局麻药，以阻滞组织中的神经末梢，称局部浸润麻醉（Localinfiltrationanesthesia）。局部浸润麻醉适用于各类中小型手术，亦使用于各种封闭治疗和特殊穿刺（如胸腔、腹腔、关节、骨髓等）的局部止痛。",
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[
{
"text": "其操作要点是“一针技术、分层注射、加压注射、边注射边抽吸、广泛浸润和重复浸润”。一针技术是指在浸润时首先用 $5\\sim6$ 号细针在手术切口一端皮内注射，针尖紧贴皮肤刺人皮内，然后注射局麻药，使皮肤呈白色橘皮样，根据手术范围大小，沿切口走向在皮内做连续状皮丘（图3-1）。分层注射指以解剖层次由表及里逐层注射局麻药，如皮内、皮下组织、筋膜、肌膜、肌肉和腹膜等，也可用注射一层局麻药切开一层组织的方法。加压注射指注射局麻药时应适当用力加压，使药液在组织内形成张力性浸润，达到与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果。边注射边抽吸的目的在于防止局麻药误注人血管内而发生局麻药中毒现象。最常用于浸润麻醉的局麻药为普鲁卡因，一般用 $0.5\\%\\sim2\\%$ 的溶液，根据麻醉范围大小确定溶液浓度，成人一次最大量为1g，宜加人 $1:200000$ 的肾上腺素。普鲁卡因过敏或未做普鲁卡因试验者可用 $0.5\\%\\sim1\\%$ 利多卡因溶液，成人一次总量不超过 $0.5\\mathrm{g}$ 3.区域阻滞麻醉在手术部位的周围和基底部浸润局麻药，以阻滞进人手术区域的神经支和神经末梢，称区域阻滞麻醉（regionalblockanesthesia）。区域阻滞麻醉的要点与局部浸润麻醉相同，其区别在于将局麻药注射于待切除组织的周围、基底部或根部，形成局麻药包围圈（图3-2）。本法最适应于皮下小囊肿摘除，浅表小肿块活检，舌、阴茎或带蒂肿块等手术和乳腺手术。常用局麻药与浸润麻醉相同。",
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[
{
"text": "4.神经阻滞麻醉将局麻药注射于神经干的周围，使该神经干所支配的区域产生麻醉，称神经阻滞麻醉（nerveblockanesthesia）。常用的神经阻滞方法有以下几种：（1）颈丛神经阻滞颈神经丛由颈 $1\\sim4$ 脊神经的前支组成，位于中斜角肌和肩脚提肌的前面，胸锁乳突肌的后面。颈神经丛分浅丛和深丛两组。浅丛沿胸锁乳突肌后缘的中点穿出筋膜，分出颈前神经、锁骨上神经、耳大神经和枕小神经，分布于颈前区的皮肤和浅表组织。深丛位于$2\\sim4$ 颈椎旁，四周有椎前筋膜包裹，主要分布于颈侧面及前面的肌肉和其他深部组织。颈丛阻滞适合于颈部甲状腺次全切除术、甲状腺腺瘤摘除和气管、喉等手术。颈丛神经的体表标志是：颈2横突位于乳突尖下 $1\\sim1.5\\mathrm{cm}$ ；颈4横突位于胸锁乳突肌后缘锁骨与乳突连线的中点，胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点的附近；颈3横突位于颈2与颈4横突之间。 $\\textcircled{1}$ 深丛阻滞的方法：确定颈2、颈3、颈4横突后，分别对准横突进针，遇到骨质感，提示已触及横突，深度$2\\sim3\\mathrm{cm}$ ，各点注射局麻药 $3\\sim4\\mathrm{mL}$ 。 $\\textcircled{2}$ 浅丛阻滞方法：在胸锁乳突肌后缘的中点进针，于皮下与颈阔肌之间注射局麻药 $1\\%$ 普鲁卡因 $10\\mathrm{mL}$ 。颈深、浅神经丛阻滞的方法也可采用一针法完成，其操作方法为：以甲状软骨上缘水平线与胸锁乳突肌后缘的交界点为穿刺点，在前斜角肌与中斜角肌之间的间隙进针，穿破椎前筋膜后遇到异感，回抽无血即可注射局麻药 $10\\sim15\\mathrm{mL}$ 。要防止过深，应以不超过横突长度为准。注药时在穿刺点的下方施压，可防止药液向臂丛神经扩散。颈丛阻滞穿刺过深有可能导致全脊髓麻醉危险，此外可能出现阻滞喉返神经而出现声音嘶哑、失音或呼吸困难等并发症。",
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[
{
"text": "（2）臂丛神经阻滞臂丛神经是由颈 $5\\sim8$ 和胸1脊神经的前支组成，支配整个上肢的感觉和运动。臂丛神经阻滞的方法有3种（图3-3）。$\\textcircled{1}$ 肌间沟径路穿刺法：患者仰卧，头转向对侧，尽量使患者肩下垂，显露颈侧部，在胸锁乳突肌锁骨头的后缘触及长条状肌肉即为前斜角肌，前斜角肌外缘还可触及一条几乎与之平行的肌肉，即为中斜角肌。两肌间形成一上稍窄下稍宽的肌间隙，即为肌间沟。向颈椎方向重压时，有异感向前臂放射，即为穿刺点。穿刺针指向对侧腋窝顶缓慢进针，当患者主诉有异物感时，回抽无血即可注人 2%利多卡因15～20mL（成人量）。本法的阻滞范围广，可阻滞肩关节到手，但可能出现尺侧阻滞不全。$\\textcircled{2}$ 锁骨上径路穿刺法：患者仰卧，头转向对侧，在锁骨中点上缘 $1\\sim1.5\\mathrm{cm}$ 处摸清锁骨下动脉搏动点，此点的外侧 $0.5\\mathrm{cm}$ 处即为穿刺点。穿刺针向内、下及后方缓缓刺人，当出现异物感时，回抽无血和无气后即可注人局麻药。若无出现异感，则可将穿刺针沿第一肋骨移动，直至出现异感，然后注射局麻药。本法的阻滞范围主要在上臂、前臂和手。",
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}
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[
{
"text": "$\\textcircled{3}$ 腋窝径路穿刺法：患者仰卧，患肢外展 $90^{\\circ}$ 并外旋，肘屈曲成直角呈行军礼状。在胸大肌肱骨端止点的下缘触及腋动脉搏动，沿搏动向头方向触摸，找出搏动的最高点，即为穿刺点。然后斜刺徐徐向肱骨进针，当通过腋鞘时可有明显的突破感，穿刺针可随腋动脉搏动而明显摆动。回抽无血液，即可注射局麻药，成人可注人 $1.33\\%$ 利多卡因 $30\\mathrm{mL}$ 或 $0.5\\%$ 罗哌卡因 $30\\mathrm{mL}$ 或$0.5\\%$ 布比卡因 $30\\mathrm{mL}$ 近年来，临床上广泛采用神经刺激仪、超声仪或二者联合定位引导下进行神经阻滞，其定位更加精准，可以降低血管穿刺损伤及局麻药误注人血管的概率，减少局麻药的用量，引起局麻药全身毒性反应的风险更低，变革了凭借“找异感”定位的传统方法，取得了精准阻滞、安全舒适的效果。三、 局麻药的不良反应不良反应的发生取决于药物本身的毒性强度、用药是否恰当合理及机体对药物的耐受程度。主要包括全身毒性反应、过敏反应和特异质反应。1.全身毒性反应全身毒性反应产生的主要原因有：单位时间内用药量过大；意外地将局麻药注人血管内；注射部位对局麻药吸收过快；患者因生理病理改变，影响了药物吸收和代谢的速度，对药物的耐受力降低。最终结果为局麻药的血药浓度升高并超过机体的耐受能力。",
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[
{
"text": "（1）症状全身毒性反应的临床表现和体征主要在中枢神经系统和心血管系统。局麻药对中枢神经系统呈下行性抑制，临床上常首先出现过度兴奋状态，如恐惧不安、躁狂、语无伦次、头晕目眩、视物模糊、恶心呕吐、寒战及惊厥等；然后则迅速进人严重抑制阶段，出现昏迷甚至呼吸停止。局麻药对心血管的抑制表现为心肌收缩无力，心排血量减少，动脉血压下降，房室传导阻滞，甚至出现心房颤动或心搏停止。有时发作突然，演变迅速，故须紧急处理。（2）预防 $\\textcircled{1}$ 麻醉前给巴比妥类药，有减轻局麻药中毒的功效； $\\textcircled{2}$ 严格控制局麻药剂量，不得超过使用一次最大量； $\\textcircled{3}$ 用最低有效浓度的局麻药； $\\textcircled{4}$ 局麻药中加用1:200000的肾上腺素； $\\textcircled{5}$ 采取边注射边回吸的用药方法，严防注人血管； $\\textcircled{6}$ 全身情况不良或在血运丰富区注药应酌情减量。（3）治疗 $\\textcircled{1}$ 出现中枢兴奋或惊厥时，用苯巴比妥钠0.1g肌内注射，或安定 $10\\mathrm{mg}$ 静注，或用 $2.5\\%$ 硫喷妥钠 $3\\sim5\\mathrm{mL}$ 缓慢注射，可重复注射直到惊厥解除。必要时考虑用肌松剂以控制惊厥，同时施行气管内插管；②呼吸抑制者，用面罩吸高浓度氧或气管内插管行人工呼吸供氧；③心血管功能抑制者，应用血管活性药和静脉补液维持有效循环，加强血压、脉搏、心电图监测，做好心、肺、脑复苏的准备工作，一旦呼吸心搏骤停，须及时抢救。",
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[
{
"text": "2.过敏反应局麻药本身不含蛋白质，故不会成为抗原，但其代谢产物可能与蛋白结合而形成特殊抗原。当再次使用该局麻药，就可能产生抗原抗体反应而出现过敏。（1）症状皮肤黏膜出现皮疹或荨麻疹，并有结膜充血和脸面浮肿等；血管神经性水肿表现在喉头、支气管黏膜水肿和痉挛，可出现支气管哮喘和呼吸困难；严重时可出现过敏性休克。（2）预防 $\\textcircled{1}$ 术前明确患者有无局麻药应用史和过敏史； $\\textcircled{2}$ 采用酯类局麻药时，术前应常规做普鲁卡因试验。（3）治疗 $\\textcircled{1}$ 病情急剧时，先用肾上腺皮质激素，以改善血管通透性； $\\textcircled{2}$ 支气管哮喘发作时，应用氨茶碱 $250\\sim300\\mathrm{mg}$ 静脉缓注； $\\textcircled{3}$ 喉头水肿时应及时吸氧，呼吸困难时应及时做气管切开； $\\textcircled{4}$ 过敏性休克时，应紧急行休克综合治疗。3.特异质反应当用小剂量局麻药而出现严重中毒征象时称特异质反应，亦称高敏反应。该反应后果严重，发生原因尚不明确。一旦出现应按中毒反应处理。第四节 椎管内阻滞麻醉",
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[
{
"text": "将局麻药注射到椎管内不同腔隙中，阻滞被药物浸润到的部分脊神经根，使其失去传导功能，产生相应区域的痛觉和运动消失，称为椎管内阻滞麻醉（intrathecalblockanesthesia）。椎管内阻滞麻醉可分为两大类：蛛网膜下腔阻滞麻醉（subarachnoidblock anesthesia），包括鞍区麻醉；硬脊膜外腔阻滞麻醉（epiduralblockanesthesia），包括骶管阻滞麻醉。一、椎管内麻醉的有关解剖生理1.椎管解剖 （1）骨性结构脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、5节骶椎（融合为骶骨）及 $3\\sim4$ 节尾椎（融合为尾骨）所组成。成人脊柱有四个弯曲，颈曲和腰曲为前突，胸曲和骶曲为后突（图3-4）。椎骨的前部为椎体，起支撑身体的作用；后部为椎弓，起保护脊髓的作用。椎弓由两侧的椎弓根和椎板所组成，在后部融合为棘突，椎板的两侧各有一横突。椎体和椎弓的中心部位为椎孔，各个椎骨的椎孔上下连贯成为椎管。椎弓根的上、下缘都有一切迹，相邻的切迹构成椎间孔，脊神经通过此孔穿出椎管。棘突位于椎弓后正中位，突向后方，呈矢状位，有韧带与肌肉附着。上、下两个棘突间构成棘间隙，椎管内麻醉穿刺就是由此间隙穿人。",
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[
{
"text": "骶骨呈扁平三角形，有突向后的弯曲度，两侧与髋骨相连。骶骨后面为椎板棘突融合而成的骶中，在其末端已不存在椎板，留下的间隙即为骶裂孔（图3-5）。骶正中两侧有 4 对骶后孔，在骶骨前面与骶后孔相对应有4对骶前孔。骶裂孔部位为硬脊膜外腔的终末点，位置在尾骨尖的上方 $4\\sim5\\mathrm{cm}$ 处，经骶裂孔穿刺注药即为骶管阻滞麻醉。（2）脊椎的连接韧带各个脊椎由五条纵行的韧带连接成脊柱。椎体部位由前纵韧带和后纵韧带连接，椎弓、椎板部位由黄韧带、棘间韧带和棘上韧带连接。黄韧带与相邻的椎板韧带呈垂直连接，由致密的弹力纤维构成，厚度由上至下递增，以腰部最坚韧厚实。椎管穿刺时，当穿刺针在比较薄弱的棘间韧带通过时，无明显阻力感。黄韧带是椎管内穿刺所经过的最后一层组织，坚韧并有弹性，针尖进人该层组织时常感阻力增大，当穿破时，阻力突然消失，称为突破感，即标志着针尖已进人硬脊膜外腔（图3-6）。棘上韧带纵行连接每个棘突顶端，为圆柱形、质地较坚实的纤维束。老年人韧带钙化，硬度增加，严重者有如骨质，易造成穿刺困难，此时可改为旁正中穿刺法。（3）脊髓的被膜与间隙腔围绕脊髓的被膜有三层，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜，同时分割为两个间隙，即蛛网膜下腔和硬脊膜外腔（图3-7）。软脊膜紧贴于脊髓，构成蛛网膜下腔的内面。蛛网膜在软脊膜和硬脊膜之间，软脊膜与蛛网膜之间的腔隙称为蛛网膜下腔。脊柱部位的蛛网膜下腔与颅脑部的蛛网膜下腔和脑室相互沟通。脊髓的前、后神经根由齿状韧带和蛛网膜小梁固定。蛛网膜在椎间孔处增厚并闭塞椎间孔，同时与软脊膜融合构成脊神经束膜而移行于脊神经干。硬脊膜位于脊髓的最外层，质地较为坚厚，可分为内、外两层。外层与椎管内壁紧贴不能分离，内层的上端在枕骨大孔处与大孔边缘的骨膜相融合，下行则包绕脊髓，在硬脊膜的内、外两层之间即为硬脊膜外腔。",
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[
{
"text": "硬膜外间隙内有疏松的结缔组织、脂肪、淋巴和静脉丛。从颈部至骶部硬膜外腔的间隙有不同的宽度，其中以腰部最宽，成年男性可达 $5\\sim6\\mathrm{mm}$ 2.蛛网膜下腔麻醉的生理脊髓的蛛网膜下腔与脑室相通，内含脑脊液，成人的脑脊液量为$100\\sim150\\mathrm{mL}$ ，其中有 $60\\sim70\\mathrm{mL}$ 分布在脑室， $35\\sim40\\mathrm{mL}$ 在颅蛛网膜下腔， $25\\sim30\\mathrm{mL}$ 在脊蛛网膜下腔。从第二骶椎算起，每增高一个椎体，脑脊液量约增加 $1\\mathrm{mL}$ ，这对估计不同平面蛛网膜下腔的脑脊液容量及确定麻醉药容积有参考意义。脑脊液主要由脉络丛血管渗漏的血浆生成。正常人脑脊液压力在侧卧位时为 $0.69\\sim1.67\\mathrm{kPa}$ $70\\sim170\\mathrm{mmH}_{2}\\mathrm{O}$ )；坐位时为 $1.96\\sim2.61\\mathrm{kPa}(200\\sim300\\mathrm{mmH_{2}O}$ ）。此压可因静脉压升高而增加，老年人和脱水患者则偏低。脑脊液为无色透明的液体， $\\mathsf{p H}$ 值为7.4，比重为 $1.003\\sim1.009$ 。每$100\\mathrm{mL}$ 脑脊液中含有葡萄糖 $45\\sim80\\mathrm{mg}$ ，蛋白 $20\\sim30\\mathrm{mg}$ ，氯化物 $720\\sim750\\mathrm{mg}$ 。成人脊髓一般终止于腰1或腰2平面，婴幼儿脊髓可达腰3。脊髓尾端高于硬膜囊尾端，成人第二腰椎以下的蛛网膜下腔间隙中只有脊髓神经根，即马尾神经。脊髓穿刺时应选择在腰2以下的间隙进行，以免损伤脊髓。",
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[
{
"text": "将局麻药注射到蛛网膜下腔，可直接作用于脊神经根及脊髓而产生传导阻滞作用。鉴于神经纤维的粗细不同，可出现不同的阻滞顺序和阻滞平面。交感纤维的直径最细，首先被阻滞，次为感觉纤维阻滞，最后为较粗的运动纤维被阻滞。交感纤维的阻滞平面最高，可高出痛觉阻滞平面$2\\sim4$ 个脊神经节段；运动阻滞平面常比痛觉消失平面低 $1\\sim4$ 个节段。临床所指的麻醉阻滞平面，均以痛觉减退或消失为准。根据脊神经阻滞平面的高低，临床上为更好地观察和保证患者的安全，可将脊麻分为以下几种：（1）胸4脊神经水平面者称高平面脊麻；超过胸10脊神经而低于胸4脊神经水平者称中平面脊麻；低于胸10脊神经水平者称低平面脊麻。高平面脊麻致部分肋间神经麻痹，虽能通过膈肌和部分肋间肌代偿，但较广泛的阻滞可削弱咳嗽能力，对肺功能差者应严格控制平面。阻滞平面达胸8时，肾上腺髓质儿茶酚胺释放受到抑制，从而影响动脉压。阻滞平面达胸 $2\\sim4$ 时可阻断心交感神经，使心肌收缩力减小，导致心动过缓。这些作用均可使血压下降，且血压下降的发生率和幅度与阻滞平面和范围呈正相关。在满足手术要求的情况下，应注意控制阻滞平面。（2）仅阻滞骶尾神经者称鞍区麻醉，临床上主要用于会阴部手术。",
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[
{
"text": "（3）如全部脊神经被阻滞称为全脊髓麻醉，属严重并发症，可迅速危及生命。所以，在施行蛛网膜下腔阻滞麻醉时，应尽量控制好麻醉平面，认真做好监护工作，做好患者急救工作的准备，避免意外事件的发生。各个脊神经在体表有一定的分布规律（图3-8）。甲状软骨平面的皮肤为颈2脊神经支配；胸骨柄上缘平面是胸2脊神经支配；乳头连线平面是胸4脊神经支配；剑突平面由胸6脊神经支配；季肋缘平面由胸8脊神经支配；脐平面由胸10脊神经支配；耻骨联合平面由胸12脊神经支配。3.硬膜外麻醉的生理硬膜外腔阻滞麻醉与蛛网膜下腔阻滞麻醉的作用机制有所不同，注人硬膜外腔的局麻药不能直接作用于裸露的脊神经根，必须通过脊神经鞘膜才能抵达脊神经组织，其中机理尚不完全清楚，多数认为注人硬膜外腔的局麻药须通过多种途径才能产生阻滞作用。因注人硬膜外腔的局麻药不与脑脊液混合，故可用较蛛网膜下腔麻醉浓度低的局麻药，并且其阻滞范围主要取决于药液容积的大小。因其范围较易主动控制，故对循环和呼吸的干扰亦较轻。根据节段性脊神经阻滞平面的高低，可将硬膜外麻醉分为： $\\textcircled{1}$ 高位硬膜外麻醉：指颈段或上胸段脊神经阻滞； $\\textcircled{2}$ 中位硬膜外麻醉：指中胸段脊神经阻滞； $\\textcircled{3}$ 低位硬膜外麻醉：指下胸段和腰段脊神经阻滞； $\\textcircled{4}$ 骶管阻滞麻醉：指骶神经阻滞。",
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[
{
"text": "二、蛛网膜下腔阻滞麻醉的实施注人蛛网膜下腔的局麻药作用于裸露的脊神经根，使脊神经所支配的相应区域产生阻滞麻醉，称蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊麻。为避免穿刺时损伤脊髓，一般都选择腰段脊椎进行穿刺注药，所以俗称腰麻。1.脊麻局麻药的药理脊麻常用局麻药有丁卡因、布比卡因、罗哌卡因。注人蛛网膜下腔的局麻药直接进人脑脊液中，通过脑脊液而不断扩散。脊麻的阻滞范围和持续时间与局麻药的种类、剂量和浓度有关，临床上必须控制好剂量，以防麻醉平面过高过广。为主动控制和调节脊麻阻滞平面，可利用地心吸引力原理，一般将局麻药配制成重比重、等比重或轻比重液（与脑脊液比重相对而言），利用重比重下沉、轻比重上浮的原理，结合体位调整，可主动控制局麻药在蛛网膜下腔内的移动范围，从而达到控制麻醉范围的目的。重比重液较易配制，麻醉效果、肌肉松弛程度均较好，所以在临床上最常使用。蛛网膜下腔阻滞麻醉常用局麻药的种类、剂量和持续时间等见表3-3所示。2.适应证和禁忌证脊麻主要适用于下腹部以下的手术，常利用重比重麻药，以防止阻滞平面过高而引起生理干扰。因此，随着现代麻醉学的进展，高、中位脊麻目前大部分均被硬脊膜外阻滞麻醉所代替。（1）适应证中位蛛网膜下腔阻滞的麻醉最高平面为胸 $6\\sim8$ ，可行子宫及其附件手术，膀胱、前列腺手术，疝修补术，低位肠道手术等。低位蛛网膜下腔阻滞的麻醉最高平面在胸10，可行剖宫产、前列腺电切术、下肢手术等。鞍区阻滞可行肛门会阴部手术、尿道手术等。",
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[
{
"text": "（2）禁忌证 $\\textcircled{1}$ 中枢神经系统进行性疾病，如多发性脊髓硬化症、脑膜炎、进行性脊髓前角灰白质炎、脊髓转移癌等； $\\textcircled{2}$ 全身严重性感染或穿刺部位有炎症感染，为防止将病原体导人蛛网膜下腔引起急性脑脊髓膜炎而应禁用； $\\textcircled{3}$ 老年人、小儿不合作者、体格较弱、严重贫血者因循环功能显著减弱，容易出现血压下降，应慎用或禁用； $\\textcircled{4}$ 有严重心脏代偿功能不全或严重高血压动脉硬化的患者，易出现心血管功能的变化，应禁止应用；5低血容量休克，在血容量未补足的情况下应禁用；6腹部巨大肿瘤、严重腹水等，因腹腔内压增高及腹腔内血管扩张，容易出现循环骤变，且阻滞平面难以有效控制，应禁用； $\\textcircled{7}$ 脊柱畸形或严重腰背痛者，穿刺操作有一定困难或可加重病情者，应慎用。3.麻醉前准备 （1）术前探视患者根据患者全身情况和手术要求，确定有无脊麻的适应证与禁忌证；根据患者身高、性别、体重等因素，确定脊麻的用药种类、剂量和浓度；对肥胖、脊柱轻度侧弯或弯腰困难的患者，要认真估计是否有穿刺操作困难。",
"type": "text"
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[
{
"text": "（2）麻醉前用药常规术前30分钟肌注苯巴比妥钠 $0.1\\sim0.2\\mathbf{g}$ ，取其镇静和提高局麻药耐受性的效应。同时应用阿托品 $0.5\\mathrm{mg}$ （小儿用量 $0.02\\mathrm{mg/kg}$ )。但在低位脊麻和鞍区麻醉，因阻滞范围较小，交感神经干扰轻，可考虑不用抗胆碱药，以免口干不适。4.蛛网膜下腔穿刺技术（1）体位 $\\textcircled{1}$ 侧卧位：为最常用体位，如选用重比重液，患侧向下。患者侧卧后，利用手术床可使头、尾、侧倾和斜位的功能，调节脊柱的水平面。男性因肩宽而骨盆窄，脊柱水平易向尾侧倾斜；女性因肩窄而骨盆宽，脊柱水平易向头侧倾斜，应予合理调整妥当。此外，如拟行低平面脊麻，且采用重比重液时，一般可取脊柱水平的头高脚低 $10^{\\circ}\\sim15^{\\circ}$ 位。此后瞩患者头胸部屈曲，大腿屈向腹壁，使脊柱后突如弧形，使棘突间隙更明显。为方便穿刺操作，肩与背应在一平面，背与手术台面垂直，背平面齐于手术台边沿。 $\\textcircled{2}$ 坐位：施行鞍区麻醉时，采用坐位穿刺。由助手扶持患者坐于手术台，两足蹬凳，双手扶膝，头下垂，使腰背部后弓突出，保持体位不动。",
"type": "text"
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{
"text": "（2）皮肤消毒范围消毒范围原则应较宽，上至肩胛下角，下至尾骨，两侧至腋后线，然后以穿刺点为中心铺孔巾。（3）穿刺方法脊麻的穿刺点不应超过腰 $1\\sim2$ 间隙。取两侧骼最高点作连线，与脊柱相交处即为腰4棘突或腰 $3\\sim4$ 间隙（图3-9），依此为据可任选腰 ${2\\sim3}$ 、腰 $3\\sim4$ 或腰 $4\\sim5$ 间隙做穿刺点。$\\textcircled{1}$ 直人穿刺法：沿棘突的正中线做直人穿刺，为最常用的穿刺方法。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，针与背部垂直，在间隙的正中线缓慢进针，体会通过各组织层次的阻力变化，针突破黄韧带有阻力消失的“落空感”；再稍进针有突破“薄纸”的感觉，提示已穿过硬脊膜而抵达蛛网膜下腔。$\\textcircled{2}$ 侧人穿刺法：一般仅适用于老年韧带钙化、腰部弯曲度小或过度肥胖的患者，侧人穿刺法较易成功。穿刺点在脊突正中线的外侧一横指处，针尖指向中线，与皮肤平面呈 $75^{\\circ}\\sim80^{\\circ}$ 角。侧人法可避免棘上韧带阻挡，而突破黄韧带及硬脊膜的感觉仍如直人法。（4）穿刺成功的标志与注药穿刺针到达蛛网膜下腔后，拔出针芯，脑脊液畅流是穿刺成功的唯一标志。若无脑脊液流出，可稍旋转针体，或稍拔出或推进针头以调节穿刺深度，进行试探性纠正，直至脑脊液畅流。老年或脱水患者有可能因脑压过低而出现脑脊液不易畅流的现象，此时可试用压迫颈静脉血管以促使脑压暂时性增加的措施，来证实脑脊液畅流。证实脑脊液畅流后，连接注射器，可回抽脑脊液配制局麻药，也可直接将配好的局麻药缓慢推注，然后拔针，用纱布覆盖针眼。要防止脑脊液流失过多或过急，可用插人针芯加以控制。",
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[
{
"text": "5.麻醉管理（1）麻醉平面的调节注药后要立即根据针刺测痛结果，及时调节所需要的麻醉平面，以尽量避免麻醉平面过广。利用改变体位的操作是调控麻醉平面的最主要方法。如施行下肢手术，当测试的麻醉平面已够高时，可将手术台调成头高脚低位；若平面不够高，可将手术台调为头低脚高位。（2）循环、呼吸的监测与处理血压下降的发生率与麻醉阻滞平面的高低成正比。若出现血压降低，应立即加快输液，以扩充血容量；同时考虑应用血管收缩剂，首选麻黄素 $30\\mathrm{mg}$ 肌注或$10\\sim15\\mathrm{mg}$ 静注，如升压效果不佳，可用间羟胺 $5\\sim10\\mathrm{mg}$ 静脉滴注。麻醉阻滞平面超过胸2时，可出现明显的呼吸抑制表现，如说话无力及出现发，则应及时用面罩加压吸氧，一般可在10分钟内恢复正常。6.术后并发症及处理（1）术后头痛为常见并发症，原因尚不完全清楚，采用细针穿刺可减少头痛的发生率。一旦发生头痛，要绝对平卧，以降低腰段脑脊液压力，减少脑脊液外渗；头痛者可针刺治疗，并服用止痛药。（2）腰背痛原因不甚明确，且不是脊麻后的特有并发症。术中安置患者体位，应尽量以腰肌放松为原则。一旦出现腰背痛，可行红外线照射物理治疗，再配以推拿和药物治疗。",
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[
{
"text": "（3）尿潴留较为常见，其原因有： $\\textcircled{1}$ 支配膀胱排尿功能的神经恢复最慢； $\\textcircled{2}$ 会阴、肛门、直肠、泌尿生殖系及下腹壁手术的切口疼痛，可致膀胱括约肌反射性痉挛。处理方法为：解除患者顾虑，消除紧张情绪，鼓励自行排尿；针刺中极、关元、气海、三阴交等穴； $1\\%$ 普鲁卡因长强穴封闭；最后可行导尿术。（4）神经系统并发症很少见，但属严重并发症，表现为患者部分神经功能受损。因此要重视正确的局麻药浓度和渗透压的配制，并注意药物纯度。一旦发生要积极治疗，如使用维生素B族药物、针灸、推拿等，但预后不佳。三、硬膜外腔阻滞麻醉的实施局麻药注人硬脊膜外腔后，在椎间孔处阻滞脊神经根，使脊神经根的支配区域产生阻滞麻醉，称硬脊膜外脊神经根阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。硬膜外麻醉可分为单次法和连续法两种。单次法是指一次注毕定量局麻药的方法，此法有阻滞平面不易控制和容易发生全脊髓麻醉并发症的缺点，目前除用于骶管阻滞外已罕用。连续法是在穿刺成功后，往硬膜外腔置人特殊塑料导管而分次注药的方法。此法具有容易调节阻滞范围，任意延长麻醉时间，提高麻醉效果和安全的优点，为临床最常用的麻醉方法之一。",
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[
{
"text": "局麻药在硬膜外腔的扩散具有阶段性的特点，一般以穿刺点为中心向头、尾两个方向扩散。因此要重视穿刺点和置管方向的选择。高位硬膜外麻醉穿刺点选在颈5至胸6之间；中位硬膜外麻醉穿刺点在胸6至胸12之间；低位硬膜外麻醉穿刺点在腰1至腰5之间；骶管麻醉在裂孔进行穿刺。1.硬膜外麻醉常用的局麻药（1）利多卡因是当前临床上最为常用的一种，起效较快， $7\\sim10$ 分钟即可起效，扩散能力较强，阻滞效果可靠，持续时间 $90\\sim120$ 分钟，可根据所需麻醉范围选择其浓度、剂量和穿刺点（表3-4）。（2）丁卡因起效较慢，需 $15\\sim30$ 分钟，但维持时间可达 $3\\sim4$ 小时。硬膜外麻醉常用浓度为 $0.25\\%\\sim0.33\\%$ ，效果确切，成人剂量不宜超过 $60\\mathrm{mg}$ 。（3）布比卡因起效慢，需 $15\\sim20$ 分钟，维持时间可达 $3\\sim6$ 小时。硬膜外麻醉常用浓度为 0.5%～0.75%，一般不宜超过150mg。（4）罗哌卡因起效较慢，需 $15\\sim20$ 分钟，维持时间 $3\\sim4$ 小时。硬膜外麻醉常用浓度为0.5%～0.75%，一般不宜超过150～200mg。",
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[
{
"text": "2.适应证与禁忌证 （1）适应证适用于颈、胸壁、上肢、下肢、腹部和肛门会阴区各部位的手术，亦适用于颈椎病、腰背痛及腿痛等急、慢性疼痛的治疗。（2）禁忌证 $\\textcircled{1}$ 严重休克或出血未能纠正者； $\\textcircled{2}$ 穿刺部位有感染或全身严重感染者； $\\textcircled{3}$ 中枢神经系统疾病； $\\textcircled{4}$ 凝血机制障碍性疾病； $\\textcircled{5}$ 低血压或严重高血压； $\\textcircled{6}$ 慢性腰背痛或术前有头痛史； $\\textcircled{7}$ 脊柱畸形或脊柱类风湿性关节炎； $\\textcircled{8}$ 精神病而不能合作者。3.麻醉前准备 （1）术前探视详细了解以往手术麻醉史，药物过敏史；根据患者全身情况及手术部位选择穿刺点，麻醉药物的种类、浓度和剂量；检查穿刺部位是否有感染。（2）麻醉用品的准备 $\\textcircled{1}$ 硬膜外麻醉穿刺包：现临床多用国家统一规定的一次性硬膜外穿刺包。 $\\textcircled{2}$ 急救用品准备：硬膜外操作失误易导致麻醉意外，可致呼吸心搏骤停，因此必须常规准备气管内插管、人工呼吸器械、氧源及急救药品，以备急用。",
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[
{
"text": "（3）麻醉前用药常规使用苯巴比妥钠 $0.1\\sim0.2\\mathrm{g}$ 、阿托品 $0.5\\mathrm{mg}$ 肌注，精神过分紧张者可加用安定 $5\\sim10\\mathrm{mg}$ 肌注。疼痛剧烈者可用适量的麻醉性镇痛药。4.硬膜外穿刺技术（1）体位常取侧卧位，具体要求与脊麻相同。穿刺点须根据手术部位选择。手术范围广的可选择高、低两个穿刺点置管。棘突间隙可根据体表骨性标志确定，颈根部最突出的棘突为颈7棘突；两侧肩胛下角连线与脊柱相交于胸7棘突；两侧骼最高点连线与脊柱交于腰4棘突或腰$3\\sim4$ 棘突间隙。（2）穿刺方法分直人法和侧人法两种。$\\textcircled{1}$ 直人法：确定穿刺点，消毒铺巾，在上、下棘突间的正中线做皮内和棘间韧带局部浸润麻醉。用切皮针刺透皮肤及棘上韧带，沿针眼将穿刺针插入，在棘间韧带缓缓推进穿刺针，直至遇黄韧带阻力后拔出针芯，接内盛生理盐水的玻璃注射器，继续稍用力推进针，当阻力突然消失，注射器内水柱内移时，可初步断定针尖已进人硬膜外腔。随后再做以下各种试验，以最后确实证明穿刺针抵达硬膜外腔：a.水柱波动阳性；b.注水无阻力；c.回抽无脑脊液和血液。即可置人硬膜外导管，若置管无障碍，回抽无血或脑脊液，实验性注人局麻药 $3\\sim5\\mathrm{mL}$ ，5分钟后无脊麻表现，即可由硬膜外导管分次注人全量局麻药（图3-10）。",
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[
{
"text": "$\\textcircled{2}$ 侧人法：常用于直人法穿刺有困难时。在棘突正中线旁开 $0.5\\sim1\\mathrm{cm}$ 处做局部浸润麻醉，将硬膜外腔穿刺针垂直刺人，直达椎板后，再退针至肌层，调整针尖指向正中线方向刺人，突破黄韧带后进人硬膜外腔。其余操作和试验同直人法。5.骶管麻醉穿刺技术取侧卧或俯卧位。侧卧位时，双腿向腹屈曲；俯卧位时，骨盆部位垫一厚枕，以突出骶部。可用以下方法确定穿刺点：用中指触摸尾骨尖，再用拇指沿尾骨的正中线向头侧滑动，触及菱状或倒三角形的凹陷时，即为骶尾韧带覆盖的骶裂孔。裂孔的两端可触到豆大的结节，即为骶角。消毒铺巾后，在骶裂孔正中线做皮内和皮下浸润麻醉，用7号 $4\\sim5\\mathrm{cm}$ 长的穿刺针垂直刺人皮肤，当针尖穿过骶尾韧带时可出现阻力骤失感，然后再将针杆向尾侧倾斜至与皮肤呈30°～45°角，继续缓缓推进2～3cm，经回抽无血、无脑脊液，注气、注水无阻力时，说明穿刺针多已进人骶管内，即可首先注人试验量局麻药5mL。观察5分钟左右，确认针尖不在血管内或蛛网膜下腔中，缓缓注人全量局麻药。6.麻醉管理（1）观察穿刺准确情况穿刺成功置人硬膜外导管后，在注人局麻药前，再次用空针回抽，观察有无脑脊液或血液回流。注人局麻药实验量后，5分钟后使用皮肤测痛法测定有无阻滞平面，并观察有无脊髓麻醉征象。可分 ${2\\sim3}$ 次给予首剂全量。测定痛觉减退和消失范围，痛觉消失范围一般以超过切口两端各2个脊神经节段为理想。",
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[
{
"text": "（2）心血管功能的监测硬膜外阻滞可使大部分交感神经阻滞，血管扩张，尤其是胸段硬膜外阻滞，由于阻滞范围内血管扩张，回心血量大为减少，导致血压下降。同时，副交感神经相对亢进，可出现心动过缓。这些变化多发生在给药 $20\\sim30$ 分钟内。所以用药后要密切观察患者，持续监测血压、脉搏、血氧饱和度等情况。在麻醉前必须建立静脉通道，并输注适当的液体以扩充血容量。一旦血压下降，可静脉注人麻黄素 $15\\mathrm{mg}$ ，或 $50\\%$ 葡萄糖 $80\\sim100\\mathrm{mL}$ ，使血压尽快回升。若出现麻醉意外，应及时进行处理。（3）呼吸监测高位硬膜外阻滞时，由于肋间肌及膈肌不同程度麻痹，可出现呼吸抑制的现象；下胸段硬膜外阻滞时，也可能由于阻滞平面过高，局麻药浓度较大，引起呼吸抑制。严重时潮气量及每分通气量均明显减少，引起缺氧。故术中必须仔细观察患者的呼吸频率、幅度，并做好急救准备。（4）恶心、呕吐的处理硬膜外阻滞有时很难克服内脏牵拉反应，常可引起恶心、呕吐现象。有时血压过低也可引起恶心、呕吐。一旦出现应及时给予处理。血压过低要及时提升血压；出现内脏牵拉反应可给予适当的镇静剂，如哌替啶 ${50}\\mathrm{mg}$ 、异丙嗪 $25\\mathrm{mg}$ 或氟哌利多 $\\mathsf{5m g}$ 静脉注射，严重者可用恩丹西酮 $4\\sim8\\mathrm{mg}$ 静注。采取上述办法仍不能缓解，必要时可改用全身麻醉。",
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[
{
"text": "四、椎管内复合麻醉的实施将硬膜外阻滞麻醉与蛛网膜下腔阻滞麻醉结合在一起，称为椎管内复合麻醉（Combinedspinalepiduralanesthesia，CSEA）。CSEA综合了脊麻起效快、阻滞完全、肌松良好、毒性作用小和硬膜外阻滞的时间可控性、可出现较广范围阻滞、能进行术后镇痛等优点，更好地发挥了椎管内麻醉的优越性。临床上最适用于要求阻滞范围较广、肌肉松弛良好的下腹部手术，如直肠癌根治术、子宫广泛切除术等。1.操作方法目前国内外均使用硬膜外－蛛网膜下腔联合穿刺包，美国B-D公司生产的$17\\mathrm{G}\\sim18\\mathrm{G}$ Weiss硬膜外针和 $25\\mathrm{G}\\sim27\\mathrm{G}$ Whitacre笔尖式脊麻针。脊麻针比硬膜外针长 $12\\mathrm{mm}$ ，用于CSEA的制式硬膜外针尚有带背孔的Touhy。先做硬膜外腔穿刺，达到硬膜外间隙后，将脊麻针缓慢通过硬膜外针内腔（或通过背孔）穿刺至蛛网膜下腔，见脑脊液回流通畅后，注人重比重局麻液（常用 $0.5\\%$ 布比卡因或 $0.33\\%$ 丁卡因）。退出脊麻针后，根据手术需要向头或向尾端置人硬膜外导管，退针后固定导管，平卧后调整阻滞平面达手术要求。如果平面未能达到手术要求时，可经硬膜外导管给予局麻药 $2\\sim5\\mathrm{mL}$ ，至平面升至要求为止。",
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}
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[
{
"text": "2.注意事项 $\\textcircled{1}$ 脊麻针长度须超过硬膜外针1cm稍多，以刺破硬脊膜； $\\textcircled{2}$ 若脊麻针推进后未见脑脊液流出，应重新行硬脊膜外穿刺； $\\textcircled{3}$ 硬脊膜外穿刺应进行各种试验，以确定硬膜外穿刺的正确性； $\\textcircled{4}$ 退针时脊麻针应缓慢退出，以免出现折针或使硬膜外针活动出硬膜外腔。第五节 全身麻醉应用全身麻醉药抑制中枢神经系统，有控制地使患者暂时丧失意识和全部感觉的方法，称为全身麻醉（general anesthesia），简称全麻。停用全麻药后，患者能在短时间内恢复正常。全麻药主要作用于中枢神经系统，首先抑制大脑皮层，其次抑制中脑及小脑，然后抑制脊髓，最后抑制延髓生命中枢。这种抑制是可逆的，并且易于控制。根据全麻药进人人体的途径不同，全麻可分为吸人麻醉和非吸人麻醉两大类。非吸人麻醉包括静脉麻醉、肌内注射麻醉和直肠灌注麻醉等，临床上主要施用静脉麻醉。一、全身麻醉深度的判断方法在全麻过程中，由于全麻药抑制中枢神经系统的程度不同，临床上出现不同的麻醉深度。为了满足手术的需要和保障患者的安全，判断全身麻醉的深度非常重要。目前常用的判断方法为：1.临床体征的观察一般主要根据呼吸、循环、眼征等几方面体征综合分析，粗略地划分为浅麻醉、手术期麻醉和深麻醉三级（表3-5）。",
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[
{
"text": "2.仪器监测包括： $\\textcircled{1}$ 药物摄取量的监测； $\\textcircled{2}$ 指端容积描记图监测； $\\textcircled{3}$ 食管下段收缩性（LEC）监测; $\\textcircled{4}$ 额肌肌电（EMGF）监测； $\\textcircled{5}$ 心率变异分析（HRV）监测； $\\textcircled{6}$ 脑电图（EEG）监测。二、 全身麻醉药根据用药途径和作用机制，全身麻醉药可分为吸人麻醉药和静脉麻醉药。此外，肌肉松驰药和麻醉性镇痛药也是全麻术中不可或缺的药物。（一）吸入麻醉吸人麻醉（inhalationanesthesia）是指挥发性麻醉药或麻醉性气体经肺泡进人血循环，作用于中枢神经系统而发挥全麻作用的方法。在麻醉史上吸入麻醉是应用最早的麻醉方法，也是目前全身麻醉的主要方法。其麻醉深度可通过增减吸人气体中的麻醉药浓度得到随意调整，停吸麻醉药后，麻醉药可从血循环迅速排人肺泡，再经呼吸道排出体外，患者即可苏醒。因此吸人麻醉具有可控性强、较为安全的优点。1.吸入麻醉的方法（1）无重复吸入法通过吸人活瓣，吸人贮气囊内的新鲜气体，通过呼气活瓣排出全部呼出气体到大气，称无重复吸人法。因无效腔与呼吸阻力小，临床上适用于婴儿。",
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[
{
"text": "（2）半开放法不用吸人活瓣装置，也无 $\\mathrm{CO}_{2}$ 吸收装置，让患者吸人输出的氧、麻醉药混合气以维持全麻状态，呼出的气体大部分通过活瓣排至大气，极小部分则被复吸。本法的优点是较易维持恒定的麻醉深度，体热和水丢失较少，但通气道阻力增高，麻醉药耗量大，主要适用于${\\bf N}_{2}{\\bf O}{-\\bf O}_{2}$ 吸人麻醉。（3）紧闭法是目前最常用的吸人麻醉方法。患者的吸气与呼气与大气完全隔绝，呼吸完全由麻醉机控制，吸人气体由麻醉机提供氧和麻醉气体的混合气体，呼出的气体中的 $\\mathrm{CO}_{2}$ 则由钠石灰完全吸除，剩余的氧和麻醉气体可全部复吸，由此维持全麻状态。紧闭法按其气流运行的不同，有来回吸收和循环密闭两种装置。本法的优点在于麻醉深度极易主动控制，体热和水分丧失少，麻醉药耗量极少，可按需要施行辅助呼吸或控制呼吸，麻醉气体对环境污染小；但气道阻力稍增高，钠石灰失效时易致 $\\mathrm{CO}_{2}$ 蓄积。2.常用的吸入麻醉药（1）七氟醚（Sevofurane）七氟醚为无色透明、带香味的无刺激性液体，虽临床使用浓度不燃不爆，但化学性质不够稳定，与碱石灰接触可产生有毒物质，此为其最大缺点，因而只能用于半开放系统装置。七氟醚不增加脑血流量，脑耗氧量下降，颅内压不增高，适用于颅脑外科手术。有一定的肌松作用。对呼吸道无刺激，不增加分泌物，不引起支气管痉挛。对循环影响轻微，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，不易引起心律失常。在体内代谢程度低，对肾功能无影响。对肝脏功能的影响争论较多，有待于深人研究评价。",
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[
{
"text": "（2）氧化亚氮（NitrousOxide $_{1,0}$ ）俗称笑气，为无色、有甜味、无刺激性的无机气体麻醉药，在体内不被分解破坏。其优点是：镇痛效果极好；诱导和苏醒迅速；只要不缺氧， $_{\\mathrm{N}_{2}\\mathrm{O}}$ 并无毒性；对呼吸道黏膜无刺激；对呼吸无抑制；在不缺氧前提下，对心肌无直接抑制作用；对肝、肾功能及代谢均无影响；不燃烧。缺点是：麻醉作用弱，高浓度时易产生缺氧，因而不能独立作为麻醉药使用，常用作其他全麻药的协同药。使用时必须与一定比例的氧混合吸人；无肌肉松弛作用。麻醉装置的 $_{1,0}$ 流量计和 ${\\bf O}_{2}$ 流量计不准确时禁用。（3）地氟醚（desflurane）麻醉性能较弱。可抑制大脑皮层的电活动，降低脑氧代谢率；低浓度虽不抑制中枢对 $\\mathrm{CO}_{2}$ 的反应，但过度通气时也不使颅内压降低；高浓度可使脑血管舒张，并降低其自身调节能力。对心肌收缩力有轻度抑制作用，对心率、血压和心排血量影响较轻；当浓度增加时，可引起外周血管阻力降低和血压下降。不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。对呼吸有轻度抑制作用，可抑制机体对 ${\\mathrm{PaCO}}_{2}$ 升高的反应，对呼吸道也有轻度刺激作用。对神经一肌肉接头有抑制作用，可增强非去极化肌松药的效应。几乎全部由肺排出，除长时间或高浓度应用外，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒性很低。",
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[
{
"text": "可用于麻醉维持。可单独或与 $_{\\mathrm{N}_{2}\\mathrm{O}}$ 合用维持麻醉，麻醉深度可控性强，肌松药用量减少。因对循环功能的影响较小，对心脏手术或心脏病患者行非心脏手术的麻醉或可更为有利。因其诱导和苏醒迅速，也适用于门诊手术患者的麻醉，而且恶心和呕吐的发生率明显低于其他吸人麻醉药。但需要特殊的蒸发器，价格也较贵。（二）静脉麻醉将全麻药注人静脉内，经血循环作用于中枢神经系统，由此产生麻醉的方法称静脉麻醉(intravenous anesthesia)。静脉麻醉的优点在于用药简单方便，对呼吸道无刺激，诱导迅速平稳，患者舒适，对周围环境无污染及不燃烧爆炸等，但麻醉深度不易控制，剂量个体差异大，麻醉征象不易辨别，易导致呼吸和循环功能抑制。此外，目前尚没有一种较为理想的静脉全麻药。单一药物麻醉多仅用于基础、诱导和短小手术。在较长时间手术中，为维持麻醉平稳，常采用连续点滴法。几种药物联合使用，以达到相互取长补短的目的，这种用药方法称为静脉复合麻醉，由此可选择性做到镇静、催眠、肌肉松弛和抑制不良反应的麻醉基本要求。静脉复合麻醉是当前广为选用的全麻方法之一。常用的静脉麻醉药：1.氯胺酮氯胺酮（Ketamine）为非麻醉性镇痛药类静脉全麻药，具有较强的镇痛作用，给药后常呈现表情淡漠、意识消失、眼睛睁开、深度镇痛和肌张力增强的现象。可使脉搏增快、血压升高、颅内压和脑脊液压及眼压升高。剂量稍大时可抑制呼吸，使用时要注意。",
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{
"text": "（1）适应证与禁忌证$\\textcircled{1}$ 适应证：各类短小手术、体表手术或诊断性检查；各类创伤手术，适用于休克或低血压患者；用作全麻诱导，适用于全身情况较差的患者；神经阻滞、脊麻或硬膜外麻醉的作用不全时，用作辅助麻醉；小儿基础或辅助麻醉；与其他静脉麻醉药复合，施行全身各种手术。$\\textcircled{2}$ 禁忌证：严重高血压；颅内压升高、眼压增高；心脏代偿功能不全；口腔、咽喉、食管或气管手术；癫痫或精神分裂症；甲状腺功能亢进。（2）麻醉方法$\\textcircled{1}$ 单独注射法：婴幼儿、学龄前儿童用肌内注射给药，其余一般用静脉注射给药。肌注剂量为 $4\\sim6\\mathrm{mg/kg}$ ，可维持 $15\\sim25$ 分钟；静注剂量为 $1\\sim2\\mathrm{mg/kg}$ ，可维持 $5\\sim15$ 分钟；追加剂量为首次量的 $1/3\\sim1/2$ 。用药后镇痛效应十分可靠，可出现脉搏增快、血压上升，并有无意识肢体小活动，肌张力增强，但不妨碍手术。$\\textcircled{2}$ 连续静滴法：单次注人诱导后，可用 $0.1\\%$ 氯胺酮溶液静滴维持，开始可为 $40\\sim60$ 滴 / 分，后酌情逐渐减慢滴速，术中若有变浅现象，可加快滴速或单次追注少量氯胺酮。手术结束前$10\\sim15$ 分钟停止用药，以利于苏醒。",
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"text": "$\\textcircled{3}$ 氯胺酮复合麻醉：为充分发挥氯胺酮的镇痛作用，延长其麻醉有效时间，减少其并发症，临床上常将氯胺酮与其他麻醉药复合使用。常用的复合方法有：氯胺酮－安定静脉复合麻醉；氯胺酮－丙泊酚静脉复合麻醉；氯胺酮－羟基丁酸钠静脉复合麻醉。必要时可复合肌肉松弛药。（3）注意事项麻醉期间必须加强呼吸管理，保持呼吸道畅通。苏醒期可能出现精神异常，表现为兴奋，甚至幻觉、噩梦、狂喊、躁动等，可用镇静药控制。术中可能出现肢体不自主活动，睁眼或肌肉紧张，若不妨碍手术，一般不用处理。如活动加重，可加用镇静药。2.乙咪酯乙咪酯（Etomidate）是一种催眠性静脉全麻药，无镇痛作用，催眠性能较强，起效很快，诱导安静、舒适，无兴奋挣扎，有遗忘现象。对循环功能无影响，并能轻度扩张冠状血管。临床剂量范围内对呼吸系统无明显影响，较大剂量时偶可使呼吸暂停。麻醉诱导后常出现咳嗽与逆。术后恶心、呕吐发生率较高，有眼球震颤的副作用。34外科学（1）适应证与禁忌证①适应证：诱导麻醉，对心功能受损患者更好；门诊患者施行简短的手术或操作；全身复合麻醉的辅助用药。②禁忌证：脓毒血症和有免疫功能抑制者；器官移植；眼部手术；呼吸功能不全。",
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{
"text": "（2）麻醉方法$\\textcircled{1}$ 诱导麻醉：一般采用静脉单次注射用药，成人 $0.2\\sim0.6\\mathrm{mg/kg}$ ，常用量为 $0.3\\mathrm{mg/kg}$ ，10岁以下小儿酌情减量。注射速度为 $30\\sim60$ 秒注人。$\\textcircled{2}$ 复合麻醉维持：一般每小时为 $0.2\\sim0.3\\mathrm{mg/kg}$ ，10岁以下小儿酌减。（3）注意事项静脉注射部位疼痛发生率高，可在注药前 $1\\sim2$ 分钟先静注芬太尼，或于药液中加少量利多卡因；可发生肌震颤或阵挛，其程度与用药总量和注射速度有关；可引起局部静脉炎，发生率随用量增大而增高；术后恶心呕吐发生率高，应注意护理。3.异丙酚异丙酚（Disoprotol，Dipriran）是一种新型特效、作用时间短的静脉麻醉药。其诱导迅速、平稳，苏醒快，苏醒后患者头脑清晰，很少嗜睡、眩晕。有明显的呼吸抑制作用，但无喉痉挛。因其可以抑制心肌及血管扩张作用，诱导剂量常可引起明显的血压下降。它有抗惊厥作用，能明显降低脑血流、脑氧耗和颅内压，可降低眼压。对肝肾功能无影响，具有抗呕吐作用。",
"type": "text"
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[
{
"text": "（1）适应证与禁忌证$\\textcircled{1}$ 适应证：门诊患者施行短小手术或操作；辅助其他麻醉以达镇静、催眠、抗焦虑作用；用于神经外科麻醉，可有脑保护的作用；用于小儿麻醉，术后清醒快，恶心呕吐发生率低。$\\textcircled{2}$ 禁忌证：严重心脏病患；休克、严重低血容量等循环功能不良者；严重呼吸功能不全、呼吸道梗阻者。手术时间较长者。（2）麻醉方法$\\textcircled{1}$ 诱导麻醉：临床常用剂量为 $1.5\\sim2.5\\mathrm{mg/kg}$ ，再给芬太尼 $5\\upmu\\mathrm{g}/\\mathrm{kg}$ 和肌肉松弛药，完成气管内插管。$\\textcircled{2}$ 麻醉维持：该药用作麻醉维持时需同时用镇痛药和肌肉松弛药，可按每分钟 $50\\upmu\\mathrm{g/kg}$ 的速度静脉滴注。（3）注意事项 $\\textcircled{1}$ 静脉注射时可引起局部疼痛，宜先静注 $1\\%$ 利多卡因减轻疼痛； $\\textcircled{2}$ 应用异丙酚前，患者应补足血容量； $\\textcircled{3}$ 诱导时快速负荷量输注时间应大于 $30\\sim60$ 秒，或在维持镇静催眠时采用不同速度注人，以减轻异丙酚快速注射引起的心血管和呼吸抑制作用； $\\textcircled{4}$ 与安定类或麻醉镇痛药联合应用时，诱导剂量要减少； $\\textcircled{5}$ 对年老体弱患者，诱导和维持剂量都要降低$25\\%\\sim50\\%$ ； $\\textcircled{6}$ 由于脂肪乳剂无抗微生物作用，反而能使微生物快速生长，在使用中应始终保持严格的无菌操作。",
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}
] |
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[
{
"text": "4.咪达唑仑咪达唑仑（Midazolam）选择性作用于中枢神经系统的苯二氮草受体，产生镇静、催眠、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。其特点为起效快、代谢快、持续时间短。是静脉麻醉中颇有前途的药物。（1）适应证和禁忌证$\\textcircled{1}$ 适应证：心血管手术；颅内手术；门诊小手术或各种诊治性操作，如消化道内窥镜检查、心导管检查、心血管造影、心脏电复律等。$\\textcircled{2}$ 禁忌证：严重呼吸功能不全、呼吸道梗阻；器质性脑损伤；妊娠妇女。（2）麻醉方法$\\textcircled{1}$ 诱导麻醉：主要适用于不宜做硫喷妥钠诱导的全麻患者，用量为 $0.1\\sim0.4\\mathrm{mg/kg}$ ②麻醉维持：咪达唑仑可作为静脉全麻或静－吸复合全麻的组成部分以维持麻醉，通常与镇痛药（如芬太尼） ${\\mathrm{N}}_{2}{\\mathrm{O}}{-}{\\mathrm{O}}_{2}$ 、氟烷、安氟醚、氯胺酮等复合应用，咪达唑仑的使用可持续静滴或分次注射，分次注射常用剂量是诱导量的 $1/4\\sim1/3$ ，一般出现麻醉减浅的征象时使用。为维持血药稳定浓度，以持续静滴较为合理，开始剂量为每小时 $0.68\\mathrm{mg/kg}$ ，滴注15分钟后改为每小时$0.125\\mathrm{mg/kg}$ 维持。",
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}
] |
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[
{
"text": "（3）注意事项高龄体弱、禁用镇痛药者用量应酌减；注射速度过快或用量过大可导致呼吸抑制，在使用时应注意；出现苯二氮草类药物中毒者可用氟马泽尼（Flumazenil）拮抗。5.右旋美托咪定右旋美托咪定（dexmedetomidine）是选择性 $\\alpha_{2}$ 肾上腺素受体激动剂，可产生剂量依赖的镇静、抗焦虑、减少麻醉药的用量、降低麻醉和手术引起的交感兴奋效应，联合使用时可减少其他镇静催眠药和阿片类药物的用量。（1）适应证与禁忌证$\\textcircled{1}$ 适应证：神经阻滞和椎管内麻醉术中镇静，全麻辅助用药，机械通气患者镇静。 \n$\\textcircled{2}$ 禁忌证：重度心脏传导阻滞、重度心室功能不全患者禁用。（2）麻醉方法全身麻醉诱导前15分钟，静脉输注 $0.5\\sim1\\upmu{{\\mathrm{g/kg}}}$ ，可有效地减少其他麻醉诱导药的用量，很好地减轻麻醉诱导气管插管过程中的循环波动，术中以 $0.2\\sim0.4\\upmu\\mathrm{g/\\Omega}$ $\\mathrm{kg}\\cdot\\mathrm{h},$ 持续输注，可使循环更为平稳，减少麻醉恢复期烦躁发生率。",
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}
] |
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[
{
"text": "局部麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉的辅助镇静，常用剂量为 $0.2\\sim0.7\\upmu{\\bf g}/\\mathrm{~(~kg~}\\cdot{\\bf h}\\mathrm{~,~}$ ，可以获得满意的镇静，减少患者的紧张和焦虑。（3）注意事项常见的不良反应为低血压、心动过缓。迷走张力高、糖尿病、高血压、高龄、肝肾功能不全的患者更易发生心动过缓。（三）肌肉松弛药肌肉松弛药（musclerelaxants）简称肌松药，能阻断神经－肌肉传导功能而使骨骼肌松弛。自从1942年筒箭毒碱首次应用于临床后，肌松药就成为全麻用药的重要组成部分。但是，肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，但其使用不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的危害。1.作用机制和分类神经肌肉接合部包括突触前膜、突触后膜和介于前后膜之间的突触间隙。在生理状态下，当神经兴奋传至运动神经末梢时，引起位于神经末梢内的囊泡破裂，将递质乙酰胆碱向突触间隙释放，并与突触后膜的乙酰胆碱受体相结合，引起突触后膜去极化而诱发肌纤维的收缩。肌松药主要在接合部干扰了正常的神经肌肉兴奋传递。根据干扰方式的不同，可将肌松药分为两类：去极化肌松药（depolarizing musclerelaxants）和非去极化肌松药(nondepolarizingmusclerelaxants)",
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}
] |
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[
{
"text": "（1）去极化肌松药以琥珀胆碱为代表。琥珀胆碱的分子结构与乙酰胆碱相似，能与乙酰胆碱受体结合而引起突触后膜去极化和肌纤维成束收缩。但琥珀胆碱与受体的亲和力较强，而且在神经肌肉接头处不易被胆碱酯酶分解，因而作用时间较长，使突触后膜不能复极化而处于持续的去极化状态，对神经冲动释放的乙酰胆碱不再发生反应，结果产生肌肉松弛作用。当琥珀胆碱在接头部位的浓度逐渐降低，突触后膜发生复极化，神经肌肉传导功能才恢复正常。作用特点： $\\textcircled{1}$ 使突触后膜呈持续去极化状态； $\\textcircled{2}$ 首次注药后，在肌松作用出现前，可有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收缩的结果； $\\textcircled{3}$ 胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应。（2）非去极化肌松药这类肌松药能与突触后膜的乙酰胆碱受体相结合，但不引起突触后膜的去极化。当突触后膜 $75\\%\\sim80\\%$ 以上的乙酰胆碱受体被非去极化肌松药占据后，神经冲动虽可引起神经末梢乙酰胆碱的释放，但没有足够的受体与之相结合，突触后膜不能去极化，从而阻断神经肌肉的传导。肌松药和乙酰胆碱与受体竞争性结合，具有明显的剂量依赖性。当应用胆碱酯酶抑制药（如新斯的明）后，乙酰胆碱的分解减慢、浓度升高，可反复与肌松药竞争受体。一旦乙酰胆碱与受体结合的数量达到阈值时，即可引起突触后膜去极化、肌肉收缩。因此，非去极化肌松药的作用可被胆碱酯酶抑制药所拮抗。",
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}
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[
{
"text": "作用特点： $\\textcircled{1}$ 阻滞部位在神经－肌肉接合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体； $\\textcircled{2}$ 神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用； $\\textcircled{3}$ 出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩； $\\textcircled{4}$ 能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。2.常用肌松药（1）琥珀胆碱琥珀胆碱（司可林，scoline）为去极化肌松药，起效快，肌松作用完全且短暂。静脉注射后 $15\\sim20$ 秒即出现肌纤维震颤，在1分钟内肌松作用达高峰。静脉注射 $1\\mathrm{mg/kg}$ 后，可使呼吸暂停 $4\\sim5$ 分钟，肌张力完全恢复需 $10\\sim12$ 分钟。对血流动力学的影响不明显，但可引起血钾一过性升高，严重者可导致心律失常。不引起组胺释放，因而不引起支气管痉挛。可被血浆胆碱酯酶迅速水解，代谢产物随尿排出，以原形排出者不超过 $2\\%$ 。临床主要用于全麻时的气管内插管，用量为 $1\\sim2\\mathrm{mg/kg}$ ，由静脉快速注人。副作用：有引起心动过缓及心律失常的可能；广泛骨骼肌去极化过程中，可引起血清钾升高；肌强直收缩时可引起眼内压、颅内压及胃内压升高；术后肌痛。",
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}
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[
{
"text": "（2）维库溴铵维库溴铵（万可罗宁，vecuronium）：为非去极化肌松药，肌松作用强，为泮库溴铵的 $1\\sim1.5$ 倍，但作用时间较短。起效时间为 ${2\\sim3}$ 分钟，临床作用时间为 $25\\sim30$ 分钟。其肌松作用容易被胆碱酯酶抑制药拮抗。在临床用量范围内，无组胺释放作用，也无抗迷走神经作用，因而适用于缺血性心脏病患者。主要在肝脏内代谢，代谢产物3-羟基维库溴胺也有肌松作用。 $30\\%$ 以原形经肾脏排出，其余以代谢产物或原形经胆道排泄。临床可用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛。静脉注射 $0.07\\sim0.15\\mathrm{mg/kg}$ ， $2\\sim3$ 分钟后可以行气管内插管。术中可间断静注 $0.02\\sim0.03\\mathrm{mg/kg}$ ，或以 $1\\sim2\\upmu{\\mathrm{g/}}$ C $\\mathbf{k}\\mathbf{g}\\cdot\\mathbf{min}$ ）的速度静脉输注，维持全麻期间的肌肉松弛。在严重肝肾功能障碍者，作用时效可延长，并可发生蓄积作用。（3）罗库溴铵罗库溴铵（爱可松，rocuronium）：为非去极化肌松药，肌松作用较弱，是维库溴铵的1/7；作用时间是维库溴铵的2/3，属于中效肌松药。罗库溴铵是目前临床上起效最快的非去极化肌松药，用量为 $1.2\\mathrm{mg/kg}$ 时，60秒即可行气管内插管，起效几乎与琥珀胆碱一样快。罗库溴铵有特异性拮抗剂，可拮抗罗库溴铵引起的任何程度的神经肌肉阻滞。无组胺释放作用；有轻微的抗迷走神经作用，但临床剂量对循环无明显影响。主要从胆汁排泄，肝功能衰竭可延长其作用时间。临床应用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛。静脉注射 $0.6\\sim1.2\\mathrm{mg/kg}$ $60\\sim90$ 秒后可以行气管内插管。术中可间断静注 $0.1\\sim0.2\\mathrm{mg}/\\mathrm{kg}$ ，或以 $9\\sim12\\upmu{\\bf g}/$ $\\mathbf{kg}\\cdot\\mathbf{min}$ 的速度静脉输注，维持全麻期间的肌肉松弛。",
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}
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[
{
"text": "（4）顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵（cisatracurium）为非去极化肌松药。起效时间为 ${2\\sim3}$ 分钟，临床作用时间为 $50\\sim60$ 分钟。最大优点是在临床剂量范围内不会引起组胺释放。代谢途径为霍夫曼降解。临床应用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛。静脉注射 $0.15\\sim0.2\\mathrm{mg/kg}$ $1.5\\sim2$ 分钟后可以行气管内插管。术中可间断静脉注射 $0.02\\mathrm{mg/kg}$ ，或以 $1\\sim2\\upmu{\\mathrm{g/}}$ $\\mathtt{k g}\\cdot\\mathtt{m i n}$ 的速度静脉输注，维持全麻期间的肌肉松弛。3.应用肌松药的注意事项 $\\textcircled{1}$ 应建立人工气道（如气管内插管或声门上通气装置），并施行辅助或控制呼吸。 $\\textcircled{2}$ 肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应与其他全麻药联合应用。 $\\textcircled{3}$ 应用琥珀胆碱后可引起短暂的血钾升高，眼内压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼和颅内压升高者禁忌使用。 $\\textcircled{4}$ 低体温可延长肌松药的作用时间；吸人麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素和多黏菌素）及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用。 $\\textcircled{5}$ 合并神经一肌肉接头患者，如重症肌无力患者，禁忌应用非去极化肌松药。 $\\textcircled{6}$ 某些肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。",
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[
{
"text": "（四）麻醉性镇痛药1.作用机制及分型常用麻醉性镇痛药为阿片类药物（opioids），与体内阿片受体结合。阿片受体主要分布在脑内和脊髓内痛觉传导区及与情绪行为相关区域，主要分为3型： $\\upmu$ 、K和 $\\mathbf{\\sigma}_{\\mathbf{{{{\\sigma}}\\mathbf{{{\\sigma}}}}}}$ 受体，激动不同受体，产生不同效应。2.常用的麻醉性镇痛药（1）吗啡吗啡（morphine）是从鸦片中提取出的阿片类药物。作用于大脑边缘系统可消除紧张和焦虑，并引起欣快感，有成瘾性，能提高痛阈，解除疼痛。对呼吸中枢有明显抑制作用，轻者呼吸频率降低，重者潮气量减少甚至呼吸停止，并有组胺释放作用而引起支气管痉挛。吗啡能使小动脉和静脉扩张、外周血管阻力下降及回心血量减少，引起血压降低，但对心肌无明显抑制作用。主要用于镇痛，如创伤或手术引起的剧痛、心绞痛等。由于吗啡具有良好的镇静和镇痛作用，常作为麻醉前用药和麻醉辅助药，并可与催眠药和肌松药配伍施行全身麻醉。（2）哌替啶哌替啶（杜冷丁，pethidine）具有镇痛、安眠和解除平滑肌痉挛等作用。用药后有欣快感，并有成瘾性。对心肌收缩力有抑制作用，可引起血压下降和心排血量降低。对呼吸有轻度抑制作用。2岁以内小儿不宜使用此药。",
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[
{
"text": "（3）芬太尼芬太尼（fentanyl）对中枢神经系统的作用与其他阿片类药物相似，镇痛作用为吗啡的 $75\\sim125$ 倍，持续30分钟，对呼吸有抑制作用。临床应用镇痛剂量或麻醉剂量都很少引起低血压。可作为术中／术后镇痛，区域麻醉的辅助用药，或用以缓解插管时的心血管反应，也常用于心血管手术的麻醉。（4）瑞芬太尼瑞芬太尼（remifentanil）为超短效镇痛药。单独应用时对循环的影响不明显，但可使心率明显减慢；与其他全麻药合并使用时可引起血压和心率的降低。小剂量时不会引起组胺释放。可产生剂量依赖性呼吸抑制，但停药后 $5\\sim8$ 分钟自主呼吸可恢复。引起肌强直的发生率较高。可用于麻醉诱导和术中维持镇痛作用，抑制气管插管时的反应。因停止输注瑞芬太尼后，镇痛作用很快消失，应在停药前采取适当的镇痛措施，如给以小剂量芬太尼或硬膜外镇痛等。（5）舒芬太尼舒芬太尼（sufentanil）是芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者的 $5\\sim10$ 倍，持续时间约为后者的2倍。对呼吸有抑制作用，程度与等效剂量的芬太尼相似，但持续时间比后者短。脂溶性高于芬太尼，药代动力学特点与后者相似。舒芬太尼对循环系统的干扰更小，更适用于心血管手术的麻醉。常用于术中和术后镇痛，区域麻醉期间的辅助用药，缓解气管内插管时的心血管反应。",
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}
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[
{
"text": "第六节 气管内插管术经口腔（口腔气管内插管）或鼻腔（鼻腔气管内插管）将一根气管导管置人气管内的技术，称为气管内插管术。气管内插管术是临床麻醉工作中必不可少的重要部分，在颅脑、心血管、开胸等大手术中，可保持呼吸道通畅，减少呼吸道死腔和阻力，防止误吸意外，并能方便地进行辅助和控制呼吸，为使用肌肉松弛药提供呼吸保障。在吸人麻醉中，全麻药更得以控制，临床上称为气管内麻醉。此外，经气管内插管还可更有效地进行人工呼吸，在危重患者抢救及复苏治疗中占有重要地位。因此，气管内插管术是麻醉医师必须掌握的最基本操作技术。气管内插管术的途径主要经口腔或鼻腔，再经咽喉、声门而人气管。因此，必须要熟悉所经呼吸道的解剖，以便更好地掌握气管内插管术的操作方法。一、适应证1.颌面、颈部、五官等需全麻的大手术，以便保持呼吸道畅通。 \n2.开胸手术，需要使用肌肉松弛剂的上腹部或其他部位手术，术中须辅助或控制呼吸。 \n3.急性消化道梗阻或急症饱食患者的手术，预防胃内容物反流而造成误吸或室息的发生。 \n4.颅脑外科全麻手术，便于充分用氧，降低颅内压，防止呼吸停止或呼吸紊乱。 \n5.异常体位的全麻手术，如坐位、俯卧位、侧卧位、过度截石位及头低位，以便保持肺通气量。 \n6.颈部巨大包块，纵隔肿瘤或极度肥胖患者的手术，平卧后难以保证呼吸道畅通，可用气管插管保证氧气供给。 \n7.手术区位于或接近上呼吸道的全麻手术，如口内手术、气管手术等，便于氧气供给，并可预防血性分泌物误吸。 \n8.低温或控制性低血压手术的全麻。 \n9.急救与复苏中，便于人工呼吸。",
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[
{
"text": "二、术前准备及麻醉方法1.插管前检查与准备气管内插管术方法有多种，按插管途径可分为口腔插管、鼻腔插管与气管造口插管；按插管前麻醉方法可分为诱导插管、半清醒插管及清醒插管；按是否需完全显露声门可分为明视插管和盲探插管。临床上最常用经口明视插管。插管前应常规进行有关检查，以确定插管途径和麻醉方法。拟口腔明视插管时，要认真检查口腔内牙齿、张口度、颈部活动度及咽喉部的情况，活动齿而无保留价值者尽量在术前拔掉，活动假牙或牙桥要提前摘下。对尽量大限度张口而难容一指的张口困难者，或头后仰不足 $80^{\\circ}$ 的颈部活动受限者，口腔明视插管多有困难，应考虑盲插或其他插管方式。拟鼻腔内插管者，术前应检查鼻腔内情况，如有无鼻中隔弯曲、鼻甲肥大或鼻息肉等病变，观察双侧鼻孔通气情况。对过去有鼻外伤史、鼻史、鼻呼吸困难者，应避免使用鼻腔内插管。对咽喉部有炎性肿物、喉病变及先天性畸形者，应考虑做气管造口插管。2.麻醉方法（1）静脉快速诱导法最常用的方法为静脉注射硫喷妥钠和琥珀胆碱快速诱导。注药后患者意识迅速丧失，呼吸停止，肌肉松弛，有利于气管内插管术的操作，并减少患者痛苦。一般成人用 $2.5\\%$ 硫喷妥钠溶液以每5秒注1mL的速度推人， $5\\sim6\\mathrm{mL}$ 后患者即可浅睡，再继续注射少许，至呼唤患者不应或睫毛反射消失，然后注人琥珀胆碱 $75\\sim100\\mathrm{mg}$ ，待肌颤过后，即可快速气管内插管。现临床上也可用 $\\gamma{\\mathrm{-OH}}$ 、安定、异丙酚、乙咪酯等静脉麻醉药加肌肉松弛药进行快速诱导，亦可用吸人浅麻醉加肌肉松弛药快速插管。",
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}
] |
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[
{
"text": "（2）表面麻醉下清醒插管法对于呼吸道有不全梗阻、术前未能禁食或饱食患者，估计插管不会顺利而又需气管插管者，为避免发生呼吸道完全梗阻或使用肌肉松弛剂抑制呼吸时间过久，可在表面麻醉下行清醒插管。清醒气管内插管的成功关键在于完善的表面麻醉，常用局麻药为0.5%～1%地卡因或2%～4%利多卡因。首先用喷雾器喷射口腔（鼻腔）及舌背面，稍待 $1\\sim2$ 分钟后，逐渐向深部舌根及咽喉部喷射，待患者口腔及咽喉部有麻木感时，触及反应减弱，可用喉镜暴露喉头，向软、咽喉腔及会厌多方位喷雾。咽喉反射减轻后，暴露声门，在患者吸气时向气管内喷射，进行气管表面麻醉。亦可经环甲膜穿刺注药进行气管内表面麻醉。麻醉完全后即可行清醒气管内插管。这种方法较为安全，但肌肉松弛不够，插管时有一定难度，患者反应也较大。表面麻醉后，静脉注射 $\\gamma\\mathrm{-OH}$ 、安定、异丙酚、乙咪酯、氟芬合剂等后再行气管内插管，患者处于半清醒状态。在此情况下行气管内插管，较单一表面麻醉肌肉松弛效果好，患者反应较小，插管后患者安静，临床也较多用，称为半清醒插管。三、气管内插管法1.经口明视插管法（1）插管步骤插管前首先调整好正确的头位，头部拾高极度后仰，使上呼吸道三轴线尽量重叠成一条直线（图3-11）。右手拇指、食指将上下唇分开，用左手持喉镜从右口角轻将喉镜片置人口腔，用喉镜片边沿将舌体推向左侧，使喉镜片位于口中线，稍挑后即可显露悬雍垂，沿舌背面继续向深推人使喉镜片的顶端抵达舌根，稍上提喉镜即可看到会厌。如用直喉镜片，稍微继续推进，越过会厌的喉侧面，然后再提喉镜，以挑起会厌而暴露声门；若用弯喉镜片，推进喉镜片抵达会厌与舌根交界处，上提喉镜，即可显露声门。右手以握笔式持气管导管对准声门裂，轻柔插人气管内，如使用导管芯，在导管斜面进人声门约1cm时及时拔出。导管再继续进入，在气管内的长度成人为 $4\\sim5\\mathrm{cm}$ ，小儿为 $2\\sim3\\mathrm{cm}$ 。置好管后立即塞人牙垫，退出喉镜后将导管与牙垫一起妥善固定，吸人麻醉时立即接好麻醉机以加深麻醉。套囊注气，其压力以刚能使正压通气时不漏气为度，充气量因人而异，一般可充气 $5\\sim10\\mathrm{mL}$ ",
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}
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[
{
"text": "（2）注意事项 $\\textcircled{1}$ 经口明视气管内插管的关键在于显露声门。无论使用何种麻醉方法，必须使口腔肌肉尽量松弛，便于喉镜片在口腔内根据明显的解剖标志逐步深人而完成插管。 $\\textcircled{2}$ 静脉快速诱导时，插管动作必须迅速准确。如在2分钟内仍未插人气管或麻醉已转浅时，应立即放弃插管操作，用面罩加压吸氧，待 $1\\sim2$ 分钟后再行第二次快速诱导麻醉气管内插管，不应勉强插管而造成组织损伤。 $\\textcircled{3}$ 在置人喉镜暴露声门过程中，应将喉镜着力点放在喉镜片的顶端，向上提喉镜，切不可以上门齿为支点而向上“撬”，否则极易撬落门牙。 $\\textcircled{4}$ 导管插人声门时动作必须轻柔，最好旋转导管推进，如遇阻力，可能为声门狭窄或因导管过粗所致，应换小一号导管试插，切不可暴力插人。 $\\textcircled{5}$ 体胖、颈短、喉头过高等特殊患者显露声门较困难，无法看清声门，可请他人协助按压喉结部位，可能有助于看清声门，也可在尽量挑起会厌的情况下，根据气流吹动口内液体情况进行有目的盲插，也可成功。6插管完成后，立即判定导管是否在气管内，并查对导管的深度，其方法有：用手试探导管口气流呼出；观察胸廓左右呼吸动度一致，无上腹部膨胀现象；用听诊器认真听测两肺呼吸音上下左右均匀一致。否则表示导管进入食管或由于插入过深而进入一侧主支气管，则必须立即调整或重插。",
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[
{
"text": "2.经鼻腔盲探插管法（1）适应证本法主要用于张口确实困难，喉镜难以置入口腔并需呼吸道管理的患者。（2）方法与鼻腔明视插管法相同，不同之处在于： $\\textcircled{1}$ 出后鼻孔后，导管再进的方向主要依导管内呼吸气流声的强弱判定，导管前端斜口越接近声门时呼吸气流声越响，正对声门时气流最响。若声音变弱或消失时，可将导管左右旋转移动，或用左手轻转调节头的位置，使头前倾后仰并略向高移动，待呼吸气流声最明显时，缓缓推进导管，插管多可成功。 $\\textcircled{2}$ 向内送管时，气流若突然中断，气管导管前端可能触及梨状窝或误人食管，应将导管拔出少许，待气流声重新出现，再调整头的位置或旋转导管，重新探插。必须根据呼吸气流进行探试，切不可盲目从事。 $\\textcircled{3}$ 为有充分时间探试，应持续保持患者的自主呼吸，一般采用清醒插管法。近年来，可视喉镜在临床中得到广泛应用。可视喉镜结构与直接喉镜相似，但与直接喉镜相比，可视喉镜在镜片尖端装有图像采集设备，相当于将操作者的眼睛前移至喉镜片尖端附近，利用更高角度的镜片及镜片尖端的图像采集设备，使操作者拥有弯曲的视线，间接看到更多解剖结构，提高气管内插管成功率，缩短气管内插管操作时间。",
"type": "text"
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{
"text": "3.支气管内插管方法随着胸腔手术的发展，要求术中将两肺隔离并能进行单肺通气。通常有三种器具可以为麻醉期间提供单肺通气：双腔气管导管、单腔支气管堵塞导管和单腔支气管导管。双腔气管内气管插管是大多数胸科手术患者首选的肺隔离技术，插管方法：在普通气管内插管的基础上把双腔气管导管的支气管端插人患者单侧支气管内。四、拔管术1.拔管指征 $\\textcircled{1}$ 患者完全清醒，呼之有明确反应； $\\textcircled{2}$ 呼吸道通气量正常，肌张力完全恢复；$\\textcircled{3}$ 吞咽反射、咳嗽反射恢复； $\\textcircled{4}$ 循环功能良好，血氧饱和度正常。2.注意事项（1）拔管前必须先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸净，注意呼吸通气量是否正常。气管内吸引时间每次不要超过10秒钟。（2）拔管后应继续将口、鼻、咽腔内的分泌物吸尽，鼓励患者咳嗽，将头转向一侧，以防呕吐物被误吸，如有舌根下坠可放置咽通气道。（3）拔管后要密切观察呼吸道是否通畅，通气量是否足够，血氧饱和度是否正常，若低于正常值应立即面罩吸氧，直到正常。（4）下列情况可暂不拔管： $\\textcircled{1}$ 颅脑外伤术后仍昏迷不醒的患者，可将导管带回病房，以后再拔出； $\\textcircled{2}$ 颌面、口腔、鼻腔手术待完全清醒后才能慎重拔管； $\\textcircled{3}$ 颈部手术有喉返神经损伤或气管萎陷可能者，待呼吸交换量良好，病情稳定后试探拔管，但仍应做好重新插管的准备。",
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[
{
"text": "五、并发症1.机械性损伤气管内插管术操作不熟练，常可造成机械性损伤。例如：口唇出血或形成血肿；术后喉头水肿；咽喉壁黏膜损伤；声音嘶哑；牙齿松动或脱落甚至下颌关节脱白。2.呼吸道梗阻 （1）气管导管位置不当盲探插管或声门暴露不清时，可能把气管导管插入食管内，应立即重新插管。可通过观察胸部活动或上腹部膨胀，以听诊器肺部听诊明确诊断。导管插人过深进人一侧主支气管可造成对侧通气障碍，若未及时发现处理，亦可造成严重缺氧和二氧化碳蓄积的不良后果。（2）导管阻塞导管过细、气管导管内有分泌物硬积存或异物，均可导致严重的呼吸道梗阻。导管过软、患者体位不当可使气管导管发生扭曲或扭折。气管套囊壁厚薄不均时，如充气过多，在薄弱处套囊可过度膨胀而阻塞导管。（3）导管受压颈部包块、胸内肿瘤均可压迫气管使之移位变形，气管内插管后若导管末端仍在气管变形部位以上，可能因气管壁阻塞导管开口致呼吸道梗阻。（4）导管滑脱牙垫固定不牢，滑出口外，患者咬住导管可造成梗阻；导管插人过浅，在头部过度前屈或翻身改变体位时导管可以滑出；麻醉器械衔接管过重，患者体位不当时，因重力作用可使导管滑脱。遇有导管滑脱应立即重新插管。3.神经反射并发症",
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[
{
"text": "（1）插管时可因刺激会厌、舌根、喉部、气管及气管隆而引起迷走神经兴奋性增强，可导致心动过缓、房室传导阻滞，甚者可致心搏骤停。（2）气管插管困难时可引起喉痉挛。若导管插人过深而刺激隆突可引起反射性支气管痉挛。（3）拔管刺激亦可引起心律失常或循环骤停，若术中应用过副交感神经兴奋药则更易发生此种反射。浅麻醉下拔管容易引起屏气或喉痉挛。4.缺氧和二氧化碳蓄积静脉快速诱导时，自主呼吸消失，若插管操作不熟练、插管困难或误人食管，且未能及时发现，可致缺氧，严重时可造成死亡。插管期间引起气管导管阻塞的任何因素都会造成患者缺氧和二氧化碳蓄积。拔管后喉部自卫反射尚未建立，这一阶段容易出现室息和误吸意外，尤其是虚弱、出血和胃肠道梗阻患者，可能出现缺氧和二氧化碳蓄积，应切实加强监护。第七节 术后镇痛术后疼痛是机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应。它表现为心理和行为上一种不愉快的经历。既往，对术后疼痛的处理未能引起外科医师和麻醉医师足够的重视，患者往往也将术后切口疼痛视为手术后不可避免的经历。随着对术后疼痛病理生理认识的提高，人们已将术后镇痛视为增加患者安全性、促进患者术后早日康复的重要环节，因而已越来越引起人们的重视。但迄今为止，尚无任何药物能有效地制止重度疼痛又不产生副作用，临床上提出了多模式镇痛。多模式镇痛指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应/副作用比，是目前最常用的术后镇痛方式。",
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}
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in Data Studio
📚 Introduction
This dataset is the pre-training dataset for ShizhenGPT, a multimodal LLM for Traditional Chinese Medicine (TCM). We open-source the largest existing TCM corpus dataset (over 5B tokens) from TCM-related websites and books. Additionally, we also open-source the largest scale TCM image-text pretraining dataset.
For details, see our paper and GitHub repository.
📊 Dataset Overview
The open-sourced pre-training dataset consists of five parts:
| Modality | Description | Data Quantity | |
|---|---|---|---|
| TCM_Book_Corpus | 📝 Text | A cleaned corpus of 3,256 TCM textbooks. | ~ 0.5 B tokens |
| TCM_Web_Corpus | 📝 Text | A TCM corpus collected from the web. | Over 5B tokens |
| TCM_Book_Interleaved_Data | 📝 Text, 👁️ Visual | Interleaved text-image data from 306 TCM books. | 41459 entries, 50690 images |
| TCM_Web_Interleaved_Data | 📝 Text, 👁️ Visual | Interleaved text-image data from the TCM web corpus. | 505465 entries, 1143954 images |
| TCM_pretrain_synthesized_vision | 📝 Text, 👁️ Visual | TCM image-text pairs generated from images and their context using GPT-4o. | 144239 entries, 159534 images |
⚠️ Note: Due to privacy and ethical concerns, TCM signal datasets (e.g., sound and pulse) are not provided. For some signal data, refer to the Instruction Dataset.
📖 Citation
If you find our data useful, please consider citing our work!
@misc{chen2025shizhengptmultimodalllmstraditional,
title={ShizhenGPT: Towards Multimodal LLMs for Traditional Chinese Medicine},
author={Junying Chen and Zhenyang Cai and Zhiheng Liu and Yunjin Yang and Rongsheng Wang and Qingying Xiao and Xiangyi Feng and Zhan Su and Jing Guo and Xiang Wan and Guangjun Yu and Haizhou Li and Benyou Wang},
year={2025},
eprint={2508.14706},
archivePrefix={arXiv},
primaryClass={cs.CL},
url={https://arxiv.org/abs/2508.14706},
}
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